sobre tuberculose

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tuberculose
CID10: A15 a A19

Descrição:

A tuberculose, doença infecciosa, pode atingir qualquer órgão ou tecido do organismo, mas a forma clínica mais frequente (84% dos casos em 2011 no Estado de S. Paulo) é a forma pulmonar.
Um indivíduo que recebe uma carga infecciosa de bacilos da tuberculose pela primeira vez (primo-infecção), e que 1 a 2 bacilos, conseguem vencer os mecanismos de defesa da árvore respiratória atingindo os alvéolos da periferia pulmonar, provocam nos tecidos, uma reação inflamatória exsudativa de tipo inespecífico. Esta reação, tem duração aproximada de 15 dias, período no qual os bacilos podem multiplicar-se livremente, porque ainda não se desenvolveu a imunidade adquirida. Desta lesão partem os bacilos por via linfohematogênica comprometendo os linfonodos e órgãos dos diversos sistemas e aparelhos, disseminação esta considerada “benigna”, de poucos bacilos, que ficarão latentes ou serão destruídos pela ação da imunidade que eventualmente se instalará.

No início da 2a ou 3a semana, o organismo imunocompetente, reconhecendo a presença do bacilo
como elemento estranho, é capaz de mobilizar seu sistema de defesa imunológico específico, passa a haver, então, no pulmão, no local da inoculação inicial, um foco pequeno, arredondado, de 1 a 2mm, constituído, principalmente, por material caseoso. A associação do foco primário e dos gânglios satélites da sua região, dá-se o nome de Complexo Primário de Ranke. O foco pulmonar regressivo, que pode ser visto nas radiografias, chama-se foco de Gohn. Cerca de 90% da população infectada consegue bloquear o avanço do processo, a partir da formação do complexo primário de Ranke, permanecendo apenas como infectados.

A primo-infecção, pode evoluir para doença, tanto a partir do foco pulmonar, quanto do foco ganglionar ou, então, em consequência da disseminação hematogênica, constituindo-se na tuberculose primária. Isso acontece em 5% dos primo-infectados. Dos primo-infectados, outros 5% adoecerão tardiamente, em consequência do recrudescimento de algum foco já existente no seu organismo (reativação endógena), ou por reinfecção exógena, ou seja, o paciente adoece por receber nova carga bacilar do exterior e se constitui em tuberculose pós-primária.

Agente etiológico

Identificado em 1882 por Robert Koch, o Mycobacterium tuberculosis pertence ao gênero Mycobacterium, único da famíliaMycobacteriaceae. O gênero Mycobacterium é constituído por espécies do complexo M. tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis-BCG, M. africanum, M. microti, M. pinnipedii) e outras denominadas de micobactérias não causadoras de tuberculose (MNT). Até o momento o gênero inclui 156 espécies e 13 subespécies (EUZEBY, 2012). As espécies de MNT têm sido isoladas de diversas fontes ambientais (águas, solos, poeiras e materiais vegetais) e/ou de animais. Algumas espécies são encontradas na própria microbiota epidérmica e dos tratos respiratório e gastro-intestinal dos seres humanos. Também podem causar doença, sendo então considerada uma micobacteriose não tuberculosa.

Reservatório- Fonte de infecção

O reservatório principal é o homem. Em algumas regiões, o gado bovino doente.Tudo indica que com a pasteurização do leite, a transmissão para o homem tenha se tornado cada vez menos frequente. Em raras ocasiões, os primatas e outros mamíferos. A fonte de infecção habitual é o indivíduo com a forma pulmonar da doença, eliminando bacilos para o exterior. Calcula-se que durante um ano, numa comunidade, uma fonte de infecção poderá infectar , em média de 10 a 15 pessoas que com ela tenham tido contato.

Modo de Trasnmissão

A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa, principalmente, através do ar. Quando o doente de tuberculose pulmonar bacilífera, tosse, fala ou espirra ele lança no ar gotículas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo. Essas gotículas podem chegar aos pulmões das outras pessoas pela respiração. As gotas maiores, devido a seu peso, tendem a se depositar no chão. Mesmo que sejam aspiradas, o tamanho delas faz com que encostem na traquéia ou nos brônquios, provocando o reflexo da tosse. Assim, os bacilos são expulsos e não conseguem atingir a parte mais profunda dos pulmões.

Somente os núcleos secos das gotículas (Núcleo de Wells), com diâmetro de até 5μ e com 1 a 2 bacilos em suspensão, podem atingir os bronquíolos e alvéolos, e aí iniciar a multiplicação.

Portanto, na imensa maioria das vezes, o contágio se faz pela via respiratória. Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante na transmissão da doença.

Período de incubação

Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas para a detecção das lesões primárias.

Embora o risco de adoecimento pela tuberculose seja maior durante os dois primeiros anos após a infecção, pode persistir por toda a vida, na forma de infecção latente.Cerca de 90% dos infectados permanecem nesta condição pelo resto da vida, apenas 10% vão adoecer, 5% logo após a infecção e os outros 5% ao longo da vida, desde que tenham sua imunidade conservada

Período de transmissão

A transmissão ocorre enquanto o doente estiver eliminando bacilos, e não tiver iniciado o tratamento. O grau de transmissibilidade depende do número de bacilos expelidos e a sua virulência, a qualidade da ventilação, a exposição dos bacilos ao sol ou à luz ultravioleta e oportunidades para dispersar em aerossol por tosse, espirros, fala ou canto, ou durante procedimentos como autópsias, intubação ou broncoscopia. Com o esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas, desde que o doente seja regular na ingestão das drogas e não seja resistente às mesmas. As crianças, com tuberculose pulmonar, geralmente não transmitem a doença.

Suscetibilidade e resistência

A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infância. O risco de infecção pelo bacilo da tuberculose está diretamente relacionado com a quantidade de exposição e, aparentemente, não está relacionada a fatores genéticos ou do hospedeiro. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão presentes no organismo, mas o sistema imune está mantendo-os sob controle. O período de maior risco para a apresentação de doença clínica compreende os primeiros 6 a 12 meses após a infecção. O risco de doença é maior em crianças menores de 3 anos, menor na infância mais tardia e novamente elevada em adolescentes, adultos jovens, os indivíduos muito idosos e imunossuprimidos. Assim, a probabilidade de adoecer aumenta, na presença de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), e outras formas de imunodepressão, na presença de desnutrição, silicose, diabetes, pacientes submetidos a gastrectomia ou bypass intestinal, em usuários de drogas endovenosas e crack. As reativações de infecções antigas e latentes explicam grande parte dos casos de doença em idosos. A imunidade natural pode ser explicada por diferenças fisiológicas que existem nas várias espécies. No entanto, não existem diferenças fisiológicas que expliquem os diversos graus de imunidade, aparentemente natural, que são observados em uma mesma espécie animal. A maior ou menor imunidade natural,parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade, com que o hospedeiro é capaz de adquirir imunidade. Assim, não haveria propriamente uma imunidade “natural”, mas uma imunidade adquirida mais rápida e eficaz e, portanto, capaz de propiciar o controle da infecção, numa fase precoce. Essa competência imunológica é controlada geneticamente, embora fatores, como a desnutrição, possam suprimi-la. A imunidade para tuberculose é, fundamentalmente, mediada pelo sistema imunológico celular, timo-dependente, através da interação entre linfócitos T helper ativados e macrófagos, com a liberação de citoquinas específicas, relacionadas com a ativação do mecanismo de imunidade celular do tipo Th1. O avanço no conhecimento recente sobre os mecanismos relacionados à imunidade celular, com diversos estudos abordando o papel da imunidade relacionada aos Linfócitos B na modulação da resposta imune celular, a participação de células efetoras, células dendriticas, dentre outros mecanismos, subsidiará no futuro, o desenvolvimento de novas vacinas para tuberculose.

Manifestações clínicas

O quadro clínico não apresenta nenhum sinal ou sintoma característico. Os sinais e sintomas evoluem lentamente observando-se, geralmente comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetência e emagrecimento.

Quando a doença atinge os pulmões, o individuo pode apresentar dor torácica e tosse produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptoicos. A tosse produtiva é o sintoma mais frequente da forma pulmonar. Nas crianças também é comum o comprometimento ganglionar mediastínico e cervical (forma primária), que se caracteriza por lesões bipolares: parênquima e gânglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a Tuberculose pulmonar é a forma mais frequente, atingindo cerca de 90% dos casos. Nos menores de 15 anos, este percentual e de 75%, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em função das quais se expressará clinicamente. Uma das formas mais graves é a Tuberculose miliar, decorrente de disseminação hematogenica com acometimento sistêmico, quadro tóxico infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmões se apresentam difusamente ocupados por pequenas lesões.

Os demais órgãos também podem ser acometidos por lesões idênticas.

Diagnóstico diferencial

Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brônquico, dentre outras enfermidades.

Diagnóstico laboratorial

Para o diagnóstico da tuberculose, além da avaliação clínica deve-se realizar:

Exame Bacteriológico

É o método fundamental, tanto para o diagnóstico como para o controle de tratamento, são:

Exame microscópico direto do escarro - baciloscopia

Método simples e seguro permite descobrir as fontes mais importantes de infecção: os casos bacilíferos. Para o diagnóstico, recomenda-se a coleta de duas amostras de escarro: uma na unidade de saúde, na primeira consulta, e outra, independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte, ao despertar.

O exame baciloscópico deve ser solicitado aos pacientes que:

• procurem o serviço de saúde com queixas respiratórias ou por qualquer outro motivo, e que em
resposta ao profissional de saúde, informem ter tosse há três semanas ou mais (sintomáticos respiratórios);
• Apresentem alterações radiológicas pulmonares.
• Suspeita clínica de TB extrapulmonar (exame em materiais biológicos da forma investigada)
• Baciloscopias mensais como controle de tratamento dos casos de tuberculose pulmonar