BOTULISMO
CID10: A05.1
Descrição
Doença neuroparalítica grave, de notificação imediata (casos suspeitos ou confirmados), não contagiosa, resultante da ação de uma potente neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum. Sua forma alimentar, mais habitual, e mais importante, é adquirida pela ingestão de alimentos contaminados (embutidos e conservas). Existe também a forma Intestinal e a por Ferimentos. Todas se caracterizam por manifestações neurológicas seletivas, de evolução grave e elevada letalidade.
Agente Etiológico
C. botulinum é um bacilo gram-positivo, anaeróbio, esporulado. A sua forma vegetativa produz 8 tipos de toxinas, das quais 4 são patogênicas para o homem ( A, B, E, F). Foram ainda descritas cepas produtoras de duas toxinas – AB e BF. As toxinas do C. botulinum agem nas membranas pré-sinápticas das junções neuromusculares bloqueando a liberação da acetilcolina e a transmissão do impulso para a contração muscular.
Reservatório
Os esporos estão amplamente distribuídos no solo, em legumes, vegetais, frutas, mel, intestino de peixes, crustáceos, fezes humanas e excrementos animais. São termo-resistentes e assumem a forma vegetativa que produz toxina quando em condições ideais de anaerobiose, pH alcalino, atividade da água entre 0,95 e 0,97 e temperatura próxima de 37º C. Ao contrário do esporo, a toxina é termolábil, sendo destruída à temperatura de 80º C por 10 minutos ou a 100 º C por 5 minutos.
Modo de transmissão
O botulismo alimentar ocorre por ingestão da toxina presente em alimentos contaminados e/ou conservados de maneira inadequada. Os mais comumente envolvidos são os produtos cárneos e as conservas vegetais produzidos de forma artesanal ou caseira. A forma intestinal ou infantil ocorre pela ingestão dos esporos com multiplicação no intestino, principalmente de lactentes, que não possuem a microbiota protetora contra a germinação e produção da toxina na luz intestinal. Pode ocorrer também em adultos portadores de agravos predisponentes que alteram a flora intestinal. O botulismo por ferimento é ocasionado pela contaminação de ferimentos com C. botulinum, que, em condições de anaerobiose, assume a forma vegetativa e produz toxina (forma menos frequente de botulismo). Raramente podem ocorrer casos Iatrogênicos, associados ao uso terapêutico ou estético da toxina, ou casos acidentais em laboratórios, devido à contaminação via inalatória ou conjuntival.
Período de incubação
Duas horas a 10 dias; em média de 12 a 36h. Por ferimentos: de 4 a 21 dias com média de 7 dias.
Transmissibilidade
Não há transmissão interpessoal.
Suscetibilidade
Geral.
Manifestações clínicas
O quadro pode iniciar com vômitos, diarreia, sendo mais comum a constipação, seguidos por alterações da visão (visão turva, dupla, fotofobia), flacidez de pálpebras (ptose), modificações da voz e da fala (dislalia, disfonia, rouquidão, afonia, ou fonação lenta) e distúrbios da deglutição. A paralisia flácida ou flacidez muscular generalizada, sempre se manifesta de forma descendente e simétrica: da face, para o pescoço, membros superiores (MMSS) até membros inferiores (MMII). Ocorrem dificuldades de movimentos, agitação psicomotora e outras alterações relacionadas com os nervos cranianos afetados, até provocar paralisia da musculatura respiratória e levar ao óbito, caso não receba a assistência adequada. O quadro progride pode progredir até 2 semanas, seguindo-se uma fase de estabilidade até o início da recuperação cuja duração é variável pois depende do gravidade do dano causado às terminações nervosas.
Diagnóstico diferencial
Quadros neurológicos súbitos que se manifestam com paralisia flácida aguda descendente, em geral, pessoas hígidas, sem história anterior de doenças que poderiam causar quadros neurológicos semelhantes. Outras patologias também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial: 1) Infecção alimentar pela bactéria Campylobacter que pode ser responsabilizada por quadros de paralisia flácida simulando a Síndrome de Guillain-Barré; 2) Enterovírus e o vírus da poliomielite causando síndromes infecciosas com quadros neurológicos; 3) Intoxicações origem alimentar como micetismo nervoso, micetismo coleriforme, favismo, síndrome de Kwok ou do “restaurante chinês”, mariscos e peixes tropicais, ciguatera poisoning (barracuda), triquinelose, ou de origem química por pesticidas clorados, pesticidas organofosforados, raticidas, etc.. e 4) Outros quadros neurológicos como meningoencefalites, polineurites, acidentes vasculares cerebrais, neurastenia, araneísmo, hipopotassemia, intoxicação por atropina ou beladona, intoxicação por álcool/embriagues, envenenamento por curare.
Diagnóstico laboratorial
O laboratório de referência nacional para realização de testes de identificação da toxina botulínica é o Instituto Adolfo Lutz Central, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Os testes consistem na análise de amostras clínicas (sangue, fezes e lavado gástrico) e bromatológicas, de sobras dos alimentos, na suspeita de botulismo alimentar, para detecção da toxina botulínica. Atualmente a técnica utilizada é o bioensaio em camundongos com resultado moroso, que pode demorar até 96 horas. No caso de botulismo intestinal ou por ferimentos pode ser feito o isolamento do C. botulinum através da cultura de amostras de fezes ou tecido desbridados.
Eletroneuromiografia
Tem importante valor no diagnóstico por mostrar o comprometimento da membrana pré-sináptica na junção neuromuscular. Auxilia no diagnóstico diferencial, especialmente nos quadros onde a instalação foi rápida e de difícil diferenciação quanto à evolução ascendente ou descendente. É importante também, nos casos em que não foi possível a realização de testes para a identificação da toxina.
Tratamento
A assistência deve ser prestada o mais precoce possível, em hospital que possua unidade de terapia intensiva. Medidas gerais de suporte, monitorização cardiorrespiratória e assistência ventilatória quando necessária são as condutas mais importantes para o tratamento do botulismo. O tratamento específico visa eliminar a toxina circulante que ainda não se fixou no sistema nervoso, e é feito com o soro antibotulínico. Deve ser instituído após a coleta das amostras clínicas, até 7 dias no máximo do início dos sintomas. Sua indicação deve ser criteriosa, pois pode causar reações de hipersensibilidade. Não é indicado para crianças menores de 1 ano de idade.
Ações de Vigilância Epidemiológica
A suspeita de Botulismo deve ser notificada imediatamente ao Serviço de Vigilância Epidemiológica Regional, Municipal e Central. O botulismo de origem alimentar é considerado emergência em saúde pública, pois outras pessoas poderão vir a apresentar a doença, caso tenham ou venham a consumir do mesmo alimento.
O Centro de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo, conta com o Centro de Referência do Botulismo, sediado na Central de Vigilância Epidemiológica, funcionando 24 horas, sete dias da semana, e nos feriados, para atender as notificações, orientar tecnicamente os profissionais de saúde frente a suspeita de botulismo e para a liberação do soro antibotulínico. Seus técnicos estão preparados para informar os aspectos técnicos e operacionais relativos à doença. O telefone é 0800-555 466.
A investigação epidemiológica a partir da notificação deve cumprir os seguintes passos:
1. Levantar a história do doente e de sua internação;
2. Estabelecer o início preciso da doença e a progressão dos sinais e sintomas;
3. Avaliar os resultados dos exames clínicos e neurológicos;
4. Levantar a história de alimentos consumidos dentro de um período mínimo de 5 dias, relacionando-os por ordem de data de consumo em relação ao início dos sintomas;
5. Acionar imediatamente a Vigilância Sanitária para coleta das sobras dos alimentos ingeridos para análises;
6. Monitorar e acompanhar a evolução do paciente, de seus familiares, de pessoas próximas ou aqueles que tenham sido expostos aos mesmos alimentos;
7. Preencher a Ficha de Investigação de Botulismo do SINAN e, quando surto, preenchimento da Ficha de Surtos de DTA (SINAN e Form. 05/DDTHA CVE), com envio imediato dos dados.
Situação Epidemiológica no Estado
O Quadro 1 abaixo mostra os casos confirmados no Estado, o tipo de Toxina, o alimento implicado e sua origem, por município de residência, nos últimos 14 anos:
Quadro 1. Botulismo - Casos confirmados notificados ao CVE
Definição de Caso
Caso suspeito: Paciente com paralisia flácida aguda, simétrica e descendente, com nível de consciência preservado.
Caso confirmado laboratorialmente: caso com clínica compatível e detecção da toxina botulínica na amostra clínica, ou no alimento consumido. No caso de botulismo por ferimento ou intestinal, o isolamento do C. botulinum nas fezes ou em tecidos desbridados.
Em surtos por alimentos, os achados de C. botulinum nas fezes de pacientes podem ser úteis, associados às informações obtidas nas investigações epidemiológicas e a outros exames realizados, para a complementação diagnóstica de casos.
Caso confirmado por critério clínico-epidemiológico: caso com clínica compatível e vínculo epidemiológico com caso confirmado laboratorialmente ou por eletroneuromiografia compatível, tendo sido descartados os diagnósticos diferenciais.
Medidas de Controle
Em caso ou surto de botulismo alimentar as ações devem se centrar no recolhimento dos alimentos suspeitos, com inspeções sanitárias e medidas que se suportam em legislação vigente, se produzidos em âmbito industrial ou no comércio, que podem variar desde a ação de recolhimento do produto e interdição cautelar ou definitiva, se comprovada sua culpabilidade, entre outras medidas no âmbito da vigilância sanitária e agricultura.
Ações de educação sanitária da população, de produtores e manipuladores de alimentos quanto à higiene no preparo, conservação e consumo de alimentos são essenciais. Evitar produtos de origem desconhecida ou clandestinos. Orientações como conservar o alimento em geladeira, não deixá-lo à temperatura ambiente e sempre reaquecer as sobras são importantes para se prevenir o botulismo e outras doenças veiculadas por alimentos. Sabe-se que o aquecimento prévio do alimento ou sua fervura por pelo menos 10 minutos destroem a toxina e representam um meio eficaz de se evitar o Botulismo.