sobre rubéola
rubéola
CID10: B06
A rubéola é uma doença exantemática aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade. A rubéola pós-natal geralmente tem apresentação benigna, muitas vezes é subclínica e tem baixa letalidade. A importância epidemiológica está representada pela possibilidade de ocorrência da síndrome da rubéola congênita (SRC) que atinge o feto ou o recém-nascido cujas mães se infectaram durante a gestação. A infecção na gravidez acarreta inúmeras complicações para a mãe (aborto, natimorto) e malformações congênitas na criança (surdez, problemas cardíacos, lesões oculares e outras).
A doença tem distribuição universal e a incidência de casos aumenta no final do inverno e no início da primavera1,2,3,4.
Agente Etiológico
O vírus da rubéola pertence ao gênero Rubivírus, da família Togaviridae.
Reservatório
O único reservatório conhecido é o homem.
Modo de Transmissão
A rubéola pós-natal é transmitida, principalmente, por contato direto com indivíduos infectados
pelas gotículas de secreções nasofaríngeas.
A transmissão indireta, pelo contato com objetos contaminados com secreções nasofaríngeas, sangue e urina, é pouco frequente.
A rubéola é transmitida, por via transplacentária, da mãe para o feto. A criança com rubéola congênita pode eliminar o vírus pela urina e secreções nasofaríngeas.
Período de Incubação
É de 12 a 23 dias, durando em média 17 dias.
Período de Transmissão
O indivíduo infectado pode transmitir a doença cerca de 5 dias antes até 5 a 7 dias após o aparecimento do exantema.
Crianças com rubéola congênita podem eliminar o vírus por período superior a 1 ano. A transmissão é maior nos primeiros meses de vida. Até os três meses de idade todas devem ser consideradas contagiantes2.
Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade é geral. A imunidade passiva é adquirida pelos anticorpos maternos e a imunidade ativa pela infecção natural ou por vacinação. Filhos de mães imunes, geralmente, permanecem protegidos pelos anticorpos maternos durante os primeiros 6 a 9 meses de vida. A imunidade ativa é duradoura e acredita-se que permaneça por toda a vida.
Manifestações Clínicas
De maneira geral não é observado período prodrômico na criança com rubéola. Adolescentes e adultos podem apresentar pródromos com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse.
A doença caracteriza-se por exantema maculopapular e puntiforme difuso, que se inicia na face, couro cabeludo e pescoço e se espalha, posteriormente, para todo corpo. A febre baixa e a presença de linfoadenopatia retroauricular, cervical e occipital - antecedendo, geralmente, por 5 a 10 dias o exantema - são sinais que colaboram para o diagnóstico diferencial frente a outras doenças exantemáticas. Cerca de 25% a 50% das infecções pelo vírus da rubéola são subclínicas2.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras doenças febris exantemáticas como sarampo, escarlatina, dengue, exantema súbito (crianças até 2 anos), eritema infeccioso, enteroviroses (coxsackie e echo) e, também, com outras doenças que podem causar síndromes congênitas, como mononucleose infecciosa, toxoplasmose e infecção por citomegalovírus.
Diagnóstico Laboratorial
Os exames laboratoriais - sorologia e/ou isolamento viral e Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) - são imprescindíveis para o estabelecimento do diagnóstico2,3. Os exames devem ser processados pelo Laboratório de Referência para a Eliminação do Sarampo, Rubéola/SRC que, no Estado de São Paulo (ESP), é o Instituto Adolfo Lutz (IAL).
O diagnóstico dos casos de rubéola é realizado mediante o isolamento viral positivo, a detecção de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doença, desde os primeiros dias até 4 semanas após o aparecimento do exantema. Da mesma maneira a confirmação laboratorial se faz pela observação de aumento nos títulos de anticorpos específicos da classe IgG na fase de convalescência em relação a fase aguda.
Técnicas de Diagnóstico Laboratorial
Para detecção de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes técnicas:
• ensaio imunoenzimático (EIE/ELISA) para dosagem de IgM e IgG;
• inibição de hemoaglutinação (HI) para dosagem de anticorpos totais;
• imunofluorescência para dosagem de IgM e IgG;
• neutralização em placas.
Todos os testes têm sensibilidade e especificidade entre 85 a 98%.
O IAL, no ESP, e a Rede de Laboratórios de Saúde Pública de Referência para a Rubéola, nos demais estados do Brasil, utilizam somente a técnica de ELISA para detecção de IgM. O teste de ELISA é considerado mais sensível e específico do que o teste de imunofluorescência indireta.
Para dosagem de anticorpos IgG, precisa-se de duas amostras de soro: a primeira na fase aguda da doença e a segunda na fase convalescente.
Número de Amostras
As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser coletadas, sempre que possível, no primeiro atendimento ao paciente. São consideradas amostras oportunas àquelas coletadas entre o 1° e o 28° dias do aparecimento do exantema. As amostras coletadas após o 28° dia são consideradas tardias, mesmo assim devem ser enviadas ao laboratório.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independente da suspeita, devem ser comunicados imediatamente à Vigilância Epidemiológica Estadual, para a realização da reinvestigação e da coleta da segunda amostra de sangue (obrigatória) - 15 a 20 dias após a data da primeira coleta.
Será então avaliado o IgM da segunda coleta e comparados os valores de IgG da 1ª. e da 2ª. amostras de maneira pareada para verificar se houve aumento significativo1,2.
Tipo de Material e Quantidade
O material a ser colhido é o sangue venoso na quantidade de 5 a 10ml.
Quando se tratar de criança muito pequena e não for possível coletar o volume estabelecido, colher 3ml, no mínimo.
Técnica de Coleta - Sorologia
O sangue venoso deve ser colhido de forma asséptica em tubo de vácuo (“vacutainer”), com capacidade para 10ml - tubo seco e sem anticoagulante.
Na falta do tubo de vácuo colher o sangue com seringa e agulha descartáveis de 10ml. Após a coleta, transferir o sangue para um tubo de ensaio ou frasco de vidro - esterilizado, seco e sem anticoagulante, retirando a agulha e escorrendo o líquido lentamente pelas paredes desse tubo ou frasco, que em seguida deverá ser fechado hermeticamente (vedando bem) com tampa estéril.
Separação do Soro
O procedimento para separação do soro é diferente para os serviços de saúde que têm centrífuga e para os que não dispõem desse equipamento.
- Em serviços que dispõem de centrífuga:
• deixar o sangue à temperatura ambiente por 1 hora para retração do coágulo;
• após a retração do coágulo, separar o soro na centrífuga;
• centrifugar o soro no próprio tubo, com tampa, a 1.500 rotações por minuto (rpm), por cinco minutos;
• transferir o soro (sobrenadante) para outro frasco estéril e seco, que deverá ser fechado hermeticamente com a tampa de borracha.
- Em serviços que não dispõem de centrífuga:
• deixar o sangue em repouso no próprio tubo da coleta, em temperatura ambiente, entre uma e duas horas, para que ocorra a retração do coágulo;
• quando a amostra for colhida no período da manhã retirar o coágulo à tarde;
• quando a amostra for colhida no período da tarde retirar o coágulo na manhã seguinte;
• para sangue coletado em tubo de vácuo, separar o soro deixando o tubo de vácuo invertido – com a rolha para baixo - em repouso por duas horas;
• após duas horas, abrir o tubo e remover o coágulo aderido à rolha, inclinando o tubo de forma que a tampa fique mais alta que o fundo (quando não houver adesão do coágulo à rolha, usar um palito de madeira estéril para a retirada do coágulo e, posteriormente, desprezar o palito em recipiente com desinfetante);
• fechar o tubo, após a retirada do coágulo, colocando-o na geladeira, então, com a rolha para cima até que a parte “vermelha” restante fique depositada no fundo do tubo;
• deixar acondicionado à temperatura de +4ºC, no máximo por 48 horas.
Conservação da Amostra do Soro
Conforme descrito, após a separação do soro, conservar o tubo com o soro sob refrigeração na temperatura de +4ºC, por, no máximo, 48 horas.
Enviar ao IAL, no prazo máximo de dois dias, colocando o tubo em embalagem térmica ou caixa de isopor com gelo ou gelo reciclável (gelox).
Caso o soro não possa ser encaminhado ao IAL no prazo de dois dias (48 horas), retirar o sobrenadante com uma pipeta Pasteur estéril (deixando a parte “vermelha” restante no fundo do tubo). Congelar o soro à – 20ºC (freezer) até o momento do transporte para o IAL.
Identificação da Amostra do Soro:
• identificar o frasco com o nome do paciente, sexo, idade, número do registro no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) - que também deve constar da Ficha de Encaminhamento de Amostra, data da coleta da amostra do soro e a data de envio ao laboratório;
• preencher a Ficha de Encaminhamento de Amostra com o número do registro no SINAN e dados de identificação do paciente - nome, sexo, idade e informação se é gestante, dados de suspeita clínica, data dos primeiros sintomas, data de coleta da amostra do soro e data da vacina tríplice viral.
Encaminhamento da Amostra do Soro
Atenção - as solicitações de exames nunca devem ser colocadas dentro do isopor, junto com os frascos, pela possibilidade de serem danificadas com prejuízo à posterior identificação das amostras.
Para encaminhar a amostra do soro ao IAL:
• verificar se a Ficha de Encaminhamento de Amostra - contendo o nº do SINAN - está correta e completamente preenchida e legível;
• verificar se o tubo ou frasco com a amostra contém a identificação do paciente e da Unidade de Saúde;
• verificar se os dados da Ficha de Encaminhamento de Amostra correspondem aos dados de identificação registrados no frasco a fim de evitar a troca do material;
• acondicionar o tubo ou frasco, individualmente e em saco plástico, fixar em estante para evitar a quebra do material e colocar dentro de um isopor com gelo reciclável;
Observação: quando não houver estante disponível, colocar os frascos com as amostras acondicionadas - individualmente e em saco plástico - dentro de um isopor ou recipiente menor (o isopor ou recipiente menor exerce a mesma função da estante), utilizando para proteção folhas de papel ou flocos de isopor, e com posterior introdução em isopor maior.
Normas de Biossegurança e Outros Cuidados
Ao lidar com as amostras de soro, inclusive quando do encaminhamento ao laboratório, devem ser adotadas as normas de biossegurança e os seguintes cuidados:
1. todo soro deve ser enviado imediatamente ao laboratório;
2. nenhum soro deve ser estocado no local da coleta do sangue;
3. todo soro deve ser processado logo que chegue ao laboratório de referência;
4. o intervalo entre o recebimento do soro pelo laboratório de referência e a liberação do resultado deve ser de 4 dias para sarampo e 7 dias para rubéola;
5. todo soro cujo resultado no teste ELISA for IgM reagente ou indeterminado para rubéola no IAL-Regional deve ser encaminhado, de imediato, ao IAL-Central para o reteste e uma segunda coleta de sangue deverá ser feita 15 dias após a coleta da 1ª.
Situações Especiais - Laboratórios Envolvidos, Resultados de Exames, Amostras e Procedimentos Necessários para a Classificação dos Casos
Quando a sorologia, para a rubéola, for processada fora da Rede de Laboratórios IAL, isto é, em laboratório da rede privada ou pública que não seja o de referência, essa amostra deverá ser recuperada (alíquota) e enviada ao IAL para análise. Caso não seja possível o resgate da amostra, identificar o kit comercial utilizado, providenciar outra amostra, de preferência, dentro do intervalo considerado oportuno (1º ao 28º dia do exantema), e encaminhar ao IAL.
Quando os resultados de IgM forem não reagentes, os casos serão descartados, exceto em contatos de casos laboratorialmente confirmados. Nessa situação, uma segunda amostra pode ser solicitada quando o laboratório de referência e/ou o CVE julgarem necessário.
Podem ocorrer resultados de IgM positivos (reagentes) que, no decorrer de investigação clínica, epidemiológica e laboratorial adequadas, evidenciam a possibilidade de ser um resultado falso positivo. Isso propicia a solicitação de uma segunda amostra a fim de que esses casos sejam novamente analisados para sua classificação, com posterior realização de sorologia para diagnóstico diferencial de outras doenças exantemáticas - exantema súbito (Herpesvírus 6), eritema infeccioso (Parvovírus B19) e dengue.
As amostras com resultado IgM reagente ou indeterminado serão encaminhadas pelo IAL- Central ao Laboratório de Referência Nacional da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) de acordo com o Artigo 12 inciso II da Portaria do Ministério da Saúde (MS) de Nº 2.031/GM de 23 de setembro de 2004 e a Portaria da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do MS de Nº 3252/SVS de 22 de dezembro de 2009.
A classificação final do caso será de acordo com a avaliação clínica-epidemiológica, em parceria com o Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE), a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP) e SVS/MS 6.
Isolamento do Vírus da Rubéola
O vírus da rubéola pode ser isolado das seguintes amostras biológicas: sangue total, secreção nasofaríngea, urina, saliva, líquor - líquido céfalo-raquidiano (LCR), biopsias e necrópsias. A norma nacional vigente preconiza o isolamento nas seguintes amostras biológicas: sangue total, urina e secreção nasofaríngea.
As amostras devem ser encaminhadas ao laboratório de referência - IAL-Central - para o processamento dos exames.
As chances para o isolamento viral são maiores quando a amostra é coletada nos primeiros dias de exantema, o transporte da amostra biológica é adequado e o envio ao laboratório de referência é rápido.
Para encaminhar as amostras para isolamento viral ao laboratório proceder da seguinte forma: verificar se a Ficha de Encaminhamento de Amostra contém o número do registro no SINAN e se o preenchimento está completo, correto e legível com os dados de identificação do paciente - nome, sexo, idade e informação se é gestante, dados de suspeita clínica, data dos primeiros sintomas, data de coleta da amostra do soro e data da vacina tríplice viral.
Critérios para a Coleta de Material Biológico para Isolamento 5
A coleta das amostras biológicas (sangue total, secreção de nasofaringe e orofaringe e urina) deve ser priorizada nos casos fortemente suspeitos, destacando-se os indivíduos não vacinados, principalmente, crianças menores de 1 ano de idade e adultos, com história de viagem ao exterior ou contato com pessoa que refere viagem internacional recente.
Período para Coleta das Amostras Biológicas
As amostras biológicas (sangue total, secreção de nasofaringe e orofaringe e urina) devem ser coletadas até o 7° dia a partir do início do exantema e, preferencialmente, nos primeiros cinco dias.
Quantidade, Encaminhamento e Processamento do Sangue Total e Soro:
• coletar 10 ml de sangue venoso em tubo com anticoagulante - nas crianças muito pequenas, quando não for possível colher o volume indicado, colher no mínimo 3 ml em tubo com anticoagulante;
• logo após a coleta, manter o tubo durante 15 minutos em temperatura ambiente e colocar o tubo com o sangue em caixa de isopor com gelo reciclável e enviar ao IAL-Central, dentro de 6 horas;
• não congelar o sangue coletado no tubo;
• no IAL-Central, o sangue deve ser inicialmente processado para a separação dos linfócitos, com posterior congelamento para isolamento viral.
Quantidade, Encaminhamento e Processamento da Urina:
• coletar de 15 a 100 ml de urina, em frasco novo e estéril;
• coletar, de preferência, a primeira urina da manhã, após higiene íntima, com a eliminação do primeiro jato e seleção do jato médio - não sendo possível obter a primeira urina do dia, colher outra amostra de urina independente de ser a primeira urina do dia;
• logo após a coleta, colocar a urina em caixa de isopor com gelo reciclável e enviar ao IAL- Central, dentro de 6 horas, no máximo, para evitar que o crescimento de bactérias diminua a possibilidade de isolamento do vírus - a urina não deve ser congelada na unidade;
• no laboratório de referência - IAL-Central - a amostra de urina será imediatamente submetida aos procedimentos específicos para o congelamento.
Encaminhamento e Processamento da Secreção de Nasofaringe e Orofaringe:<<sem negrito?>>
• coletar 3 swabs (2 narinas e orofaringe) e adicioná-los em tubo cônico de polipropileno de 15 ml - estéril, tampa de rosca e seco, cortar as hastes dos swabs para fechar adequadamente o tubo contendo a secreção respiratória a ser processada;
• logo após a coleta, colocar o tubo com os swabs em caixa de isopor com gelo reciclável e enviar ao IAL-Central, dentro de 6 horas;
As amostras com resultado IgM reagente ou indeterminado serão encaminhadas pelo IAL –Central ao Laboratório de Referência Nacional da Fiocruz de acordo com o Artigo 12 inciso II da Portaria do MS de Nº 2.031/GM de 23 de setembro de 2004 e a Portaria da SVS do MS de Nº 3252/SVS de 22 de dezembro de 2009.
A classificação final do caso será de acordo com a avaliação clínica-epidemiológica, em parceria com o GVE, SES/SP e SVS/MS 6.
Tratamento
Não há tratamento específico para a rubéola. Os sinais e sintomas apresentados devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e terapêutica adequada.
Ações de Vigilância Epidemiológica
A Vigilância Epidemiológica busca: identificar e realizar a notificação imediata de todo e qualquer caso suspeito de rubéola na população; adotar as medidas de controle pertinentes - vacinação de rotina e de grupos de risco, vacinação de bloqueio e outras; assegurar o diagnóstico laboratorial; e assim como possibilitar o monitoramento das demais condições de risco para a doença.
Na detecção de casos suspeitos de sarampo ou rubéola, as Secretarias Municipais de Saúde
(SMSs) devem:
• proceder à notificação imediata em até 24 horas à SES/SP;
• proceder à investigação do caso e à coleta de espécimes clínicos (sangue, secreção nasofaríngea e orofaríngea, e urina) para a realização do diagnóstico laboratorial;
• adotar prontamente as medidas de controle (bloqueio vacinal e operação limpeza).
Situação Epidemiológica da Rubéola no ESP- Incidência e Série Histórica
No ESP, o Programa de Controle da Rubéola e da SRC foi implantado em 1992, com a realização de Campanha de Vacinação Estadual e a aplicação da vacina tríplice viral em toda a população de um a dez anos de idade. A cobertura vacinal atingida foi de 95,7%. Na ocasião, foi incluída a vacina tríplice viral aos 15 meses de idade e foi incluída uma segunda dose, em 2004, entre 4 e 6 anos de idade no Calendário de Vacinação Oficial do ESP.
A manutenção de altas coberturas vacinais não homogêneas aliada à falha vacinal de 5% contribuiu para o acúmulo de suscetíveis à doença no ESP. Dessa maneira, em 2000, ocorreu aumento significativo no número de casos de rubéola no ESP, observando-se o deslocamento da faixa etária de incidência da doença para a população de adultos jovens. A maior proporção dos 2.556 casos confirmados de rubéola no ESP, em 2000, ocorreu em pessoas de 20 a 29 anos de idade (58,6%). O risco de adoecimento foi também maior nessa faixa etária (23,7 casos/100.000 habitantes). Nesse mesmo ano, foram notificados 133 casos de rubéola em gestantes com distribuição percentual de 17% e 72% nas faixas etárias entre 15 -19 anos e 20-29 anos, respectivamente.
No ESP, em novembro de 2001, foi realizada uma Campanha de Vacinação utilizando-se a vacina dupla viral (contra sarampo e rubéola), para todas as mulheres na faixa etária dos 15 aos 29 anos de idade. Durante a Campanha de Vacinação Estadual, foram vacinadas 4.408.844 mulheres entre 15 a 29 anos de idade, atingindo-se uma cobertura vacinal geral de 91,16%, de 100,4% para a faixa etária entre 15 a 19 anos, de 89,0% entre 20 a 24 anos e de 82,8% entre 25 a 29 anos de idade. Após a realização dessa campanha, verificou-se uma queda no número de casos confirmados de rubéola: em 2002 foram notificados 277 casos (0,73 casos/100.000 habitantes), em 2003 foram 152 casos (0,39 casos/100.000 habitantes), 129 casos (0,33 casos/100.000 habitantes) foram confirmados em 2004, 33 (0,08 casos/100.000 habitantes) e 65 casos (0,16 casos/100.000 habitantes) em 2005 e 2006 respectivamente.
Em 2003, o Brasil e demais países das Américas assumiram o compromisso de manter esforços para eliminar a rubéola e a SRC até 2012 e consolidar a interrupção da circulação endêmica do vírus do sarampo, o que foi alcançado em 2000.
No final de 2006, surtos de rubéola ocorreram em diferentes estados do país, resultando em crescente número de casos em várias unidades federadas, incluindo o ESP. A Região da Grande São Paulo assim como municípios do interior do estado apresentaram surtos da doença em 2007 e essa situação manteve-se em 2008. Desse modo, foram computados em 2007, 1.627 casos de rubéola no ESP (3,91 casos/100.000 habitantes), sendo que mais da metade desses casos ocorreu em adultos jovens do sexo masculino, na faixa etária de 20 a 39 anos de idade. Em 2008, foram 748 casos (1,82 casos/100.000 habitantes), com a maior proporção ainda na população de adultos jovens do sexo masculino, que não foi incluída na Campanha de Vacinação Estadual realizada em 2001. O vírus identificado foi o do genótipo 2B.
A análise da situação epidemiológica e a estimativa da coorte de população não vacinada no Brasil definiram a necessidade da realização de Campanha de Vacinação Nacional para homens e mulheres, com o objetivo de esgotar a população ainda suscetível e interromper a circulação do vírus da rubéola no país, de maneira a cumprir o compromisso assumido em 2003. A Campanha de Vacinação Nacional contra a Rubéola foi realizada entre agosto e dezembro de 2008, vacinado homens e mulheres entre 20 e 39 anos de idade com a vacina dupla viral.
O ESP vacinou 13.215.353 indivíduos nesta faixa etária, atingindo cobertura vacinal de 94,59% e 56,12% de homogeneidade.
A partir de 2009, a situação epidemiológica da rubéola no ESP mantém-se controlada.
A figura abaixo ilustra a série histórica do número de casos de rubéola no ESP no período de 1992 a 2011.
Rubéola - Casos Confirmados e Coeficientes de Incidência (por 100.000 habitantes ) no Estado
de São Paulo de 1992 a 2011
Fonte: SINANnet/DDTR/CVE; dados em agosto em 2012.
Definição de Caso
Suspeito:
• caso suspeito de rubéola é todo paciente que apresente febre e exantema máculopapular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e situação vacinal; - ou todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior.
Confirmado:
• laboratorial - caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado “reagente” ou “positivo para IgM”; - nessa situação é obrigatória a 2ª. coleta de exame laboratorial e a análise clínica epidemiológica para a conclusão do caso 1; - todos os casos IgM positivos ou reagentes para rubéola devem ser analisados pelas SMS, SES/SP e SVS/MS e a classificação final do caso será de acordo com a avaliação clínica-epidemiológica, em parceria com o GVE, a SES/SP e SVS/MS 6;
• vínculo epidemiológico - quando o caso suspeito teve contato com um ou mais casos de rubéola, confirmados por laboratório, e apresentou os primeiros sintomas da doença entre 12 a 23 dias após esse contato ou exposição à doença;
• clínico - quando há suspeita clínica de rubéola, mas a investigação epidemiológica e laboratorial não foram realizadas ou concluídas; - como o diagnóstico de rubéola não pode ser confirmado nem descartado com segurança, esse caso representa uma falha do sistema de vigilância epidemiológica 1.
Descartado:
• laboratorial - quando o resultado do exame laboratorial for negativo para IgM específica para rubéola; - for positivo para outra doença; - e em duas amostras pareadas não houver detecção de soroconversão dos anticorpos IgG; - quando o resultado for IgM negativo em amostra tardia, o caso é descartado apenas se não for gestante;
• vínculo epidemiológico - quando o caso tiver como fonte de infecção um ou mais casos descartados pelo critério laboratorial ou quando, na localidade, ocorrerem outros casos, surtos ou epidemia de outra doença exantemática febril, confirmada por diagnóstico laboratorial;
• clínico - caso suspeito de rubéola em que não houve coleta de amostra para exame laboratorial, porém, a avaliação clínica e epidemiológica detectou sinais e sintomas compatíveis com outro diagnóstico diferente da rubéola;
• com associação temporal à vacina - a avaliação clínica e epidemiológica indica uma associação temporal entre a data do início dos sintomas e a data do recebimento da última dose da vacina, com o componente contra a rubéola, mesmo que não tenha sido realizada coleta de amostra.
Os critérios para descarte como associação temporal à vacina são os seguintes:
- febre com temperatura que pode chegar a 39ºC ou mais, com início entre o 5º e o 12º dias após a vacinação e duração média de 1 a 2 dias, podendo chegar até 5 dias;
- exantema que dura de 1 a 2 dias, sendo geralmente benigno, e que surge entre o 7º e o 10º dias após a administração da vacina;
- cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais observadas, entre o 5º e o 12º dias após a vacinação;
- linfadenopatias que se instalam entre o 7º e o 21º dias após a data de vacinação.
Medidas de Controle frente aos Casos Suspeitos
A vacinação com a manutenção de altas e homogêneas coberturas vacinais é a estratégia para o controle da rubéola e prevenção da SRC.
As medidas de prevenção e controle seguem as recomendações contidas no Suplemento da Norma Técnica do Programa de Imunização 7 e Atualização das Medidas de Controle: Sarampo/Rubéola 8.
Bloqueio Vacinal Seletivo - deve abranger as pessoas do mesmo domicílio do caso suspeito, vizinhos próximos, creches, ou quando for o caso as pessoas da mesma sala de aula, do mesmo quarto de alojamento, da mesma sala de trabalho e de outros locais.
Operação Limpeza - ampliação do bloqueio vacinal na presença de sorologia reagente para sarampo ou rubéola. A operação limpeza implica na busca exaustiva de todos os suscetíveis, mediante a vacinação casa a casa, incluindo os domicílios e os estabelecimentos coletivos, como por exemplo, escolas, creches, orfanatos, canteiros de obras e outros locais. Os locais frequentados habitualmente pelo caso com sorologia reagente devem ser abrangidos: todo quarteirão, área residencial ou bairro se necessário; toda escola, creche, cursinhos, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos frequentados pelo caso; e, inclusive, todo o território do município, quando indicado.
Quando possível, realizar as ações de bloqueio até 72 horas após o contato. Considerando que nem sempre é possível estabelecer com precisão quando ocorreu a exposição, a vacina deve ser administrada ainda que tenha sido ultrapassado o prazo de 72 horas.
Para as pessoas imunodeprimidas, gestantes e crianças menores de seis meses, recomenda-se utilizar a imunoglobulina hiperimune.
Isolamento Social do Paciente - deve ser reforçada a orientação para que o paciente com os sinais e sintomas fique em casa até o desaparecimento do exantema, reduzindo ao mínimo o número de visitantes.
Ações de Educação em Saúde
Orientação aos profissionais de saúde para notificação, confirmação laboratorial e medidas de controle, para interromper a transmissão e limitar as cadeias de transmissão.
Referências Bibliográficas
1.SVS/MS/Devep; Guia de Vigilância Epidemiológica/ 7ª ed.- Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
2.American Academy of Pediatrics. Rubella. En: Pickering LK. 2009. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, I L; American Academy of Pediatrics, 2009
3.Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book: Course Textbook - 12th Edition Second Printing (May 2012). Disponível em: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/rubella.html#congenital, acessado em agosto 2012
4. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines, 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2008.
5. Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória/CVE/Instituto Adolfo Lutz/CCD/SES-SP; Protocolo de Coleta de Amostras Biológicas, 2006. Disponível em ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/RESP/sararub06_protocolo.pdf , acessado em agosto 2012
6. Ministério da Saúde. Relatório da verificação dos critérios de eliminação da transmissão dos vírus endêmicos do sarampo e rubéola e da síndrome da rubéola congênita (SRC) no Brasil. 2010. Disponível em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/livro_relatorio_rubeola_2010_116pgs.pdf. Acessado em agosto de 2012
7. Divisão de Imunização/CVE/CCD/SES-SP. Suplemento da Norma Técnica do Programa de Imunização. Introdução de novas vacinas no Calendário Estadual de Imunização, SÃO PAULO, 2011. Disponível em:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/imuni/pdf/imuni10_suple_norma_rev.pdf. Acessado em agosto de 2012
8. CVE/CCD/SES-SP. Atualização das medidas de controle: Sarampo/Rubéola, 2011. Disponível em:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/pdf/sararub11_medida_controle.pdf. Acessado em agosto de 2011