ACIDENTES ofídicos
CID 10 : X20 e W59
Descrição
Envenenamento causado pela inoculação de toxinas, através das presas de serpentes, podendo determinar alterações locais e sistêmicas.
A maioria dos acidentes por serpentes são causados pelos gêneros Bothrops (jararaca, jararacuçu,urutu,caiçaca), que representa o grupo com predomínio de acidentes no Estado, e Crotalus (cascavel), cujas espécies mais envolvidas são Bothrops jararaca e Crotalus durissus terrificus.
Deste elenco, apenas as famílias Viperidae (jararacas e cascavéis) e Elapidae (corais verdadeiras) congregam as espécies que chamamos “peçonhentas”, sendo, portanto as serpentes de importância clínica.
Agentes causais:
Bothrops
São as principais serpentes responsáveis pelos envenenamentos ofídicos em nosso Estado; o acidente botrópico representa, aproximadamente, (80%)dos acidentes por serpentes peçonhentas em nosso Estado.
Crotalus
O gênero Crotalus
São responsáveis por aproximadamente 8 a 9% dos acidentes ofídicos no Brasil, podendo alcançar porcentagens mais elevadas em algumas regiões do Estado..
Lachesis
Não existem serpentes do gênero Lachesis no Estado de São Paulo.
Micrurus
O gênero Micrurus (coral verdadeira) é o principal representante de importância médica da família Elapidae no Brasil, em São Paulo Micrurus frontalis (sete espécies de anéis em tríades).
As corais verdadeiras estão amplamente distribuídas em todo o território brasileiro bem como no território paulista, apresentam fosseta loreal e possuem olhos pretos muito reduzidos em relação ao tamanho da cabeça.
Seu corpo é de coloração avermelhada entremeado com anéis pretos, brancos ou amarelos. São animais de pequeno e médio porte, conhecidas popularmente como cobra coral, coral verdadeira ou boicorá.
Dos acidentes ofídicos registrados no Brasil, os elapídicos representam menos de 0.5% do total.
Acidente Botrópico
O veneno botrópico possui capacidade de ativar fatores da coagulação sanguínea, ocasionando consumo de fibrinogênio e formação de fibrina intravascular, induzindo frequentemente a incoagulabilidade sanguínea. A maioria das serpentes do gênero Bothrops possui, isolada ou simultaneamente, substâncias capazes de ativar fibrinogênio, protrombina e fator X.
Quadro Clínico
O diagnóstico e a classificação de gravidade são eminentemente clínicos, uma vez que a serpente causadora do acidente raramente é trazida ao hospital, embora a história do acidente colabore com o diagnóstico do tipo de acidente.
Manifestação Local
Após a picada, a região atingida pode evoluir com edema que é caracteristicamente tenso (ou firme), doloroso, apresentando, muitas vezes, tonalidade violácea em decorrência de sangramento subcutâneo. A equimose no local da picada pode acometer porção extensa do membro. Em poucas horas desenvolve-se linfadenomegalia dolorosa, podendo instalar-se equimose no trajeto dos vasos que drenam a região. Após 24 horas do acidente podem surgir, no local da picada, bolhas em quantidade e proporções variáveis, com conteúdo seroso, hemorrágico, necrótico ou mesmo purulento. Não é incomum a ocorrência de equimoses a distância do local da picada.
Na maioria dos casos o edema pode progredir nas primeiras 48 horas após a picada, mesmo nos pacientes que receberam soroterapia adequada. Após este período há uma tendência à regressão lenta deste processo inflamatório.
Manifestação Sistêmica
Na maioria dos envenenamentos botrópicos ocorre uma “coagulopatia de consumo”, resultando em alteração dos testes de coagulação. Nos acidentes causados por serpentes filhotes a coagulopatia é mais frequente. Sangramentos como gengivorragia, epistaxe, hematúria microscópica e equimose podem ocorrer em qualquer acidente inclusive nos leves e moderados, sem repercussão hemodinâmica.
Em casos graves, ocorre pelo menos uma das seguintes complicações:
1) Hemorragia intensa e/ou hemorragia em órgãos vitais subaracnóidea, encefálica, hematúria macroscópica, hemoptise, sangramento digestivo (hematêmese, melena e enterorragia), hipermetrorragia.
2) Choque
3) Insuficiência renal aguda (IRA)
Lembrar que pacientes que, na admissão, apresentam edema que acomete todo o membro deve ser considerado grave embora não apresente nenhuma das complicações descritas acima.
Classificação quanto à gravidade
As manifestações clínicas, divididas em locais e sistêmicas acima especificadas, são fundamentais para determinar a gravidade do acidente. A avaliação da gravidade deve ser feita imediatamente após a admissão do paciente no serviço de saúde, uma vez que esta avaliação determinará a quantidade de ampolas de antiveneno que deverá ser administrado ao paciente.
Tratamento
Específico
O soro anti-botrópico é extremamente eficaz na neutralização de todas as atividades do veneno botrópico.
O anti-veneno constitui a principal terapia para o acidente botrópico. Sua indicação baseia-se nos critérios clínicos de gravidade (Quadro 1). Cada ampola contém 10 ml e neutraliza no mínimo 50 mg de veneno-referência de B. jararaca. A administração do soro heterólogo deve ser feita o mais precocemente possível, por via intravenosa, em solução diluída em soro fisiológico ou glicosado.
É importante, após a soroterapia, acompanhamento contínuo das alterações locais e sistêmicas, para a detecção e tratamento precoce das complicações e eventualmente a administração de doses adicionais de antiveneno.
O acidente botrópico representa, aproximadamente, (80%) dos acidentes por serpentes peçonhentas em nosso Estado.
O veneno botrópico tem atividade inflamatória aguda local,
coagulante e hemorrágica.
As complicações locais mais frequentes são: infecção
secundária, necrose, síndrome compartimental, déficit
funcional e amputação.
As complicações sistêmicas mais freqüentes são: insuficiência renal aguda, hemorragia grave, choque e septicemia.
A soroterapia antibotrópica, na dose adequada, por via endovenosa, associada à hidratação vigorosa, à prevenção e ao tratamento precoce das complicações locais e sistêmicas são fundamentais para a diminuição da morbi-letalidade neste acidente.
Acidente Crotálico
Quadro Clínico
Nas manifestações locais relacionadas ao acidente crotálico, podem ser encontradas as marcas das presas com edema e eritema discretos, ou sem qualquer alteração. Não há dor, e quando existente, habitualmente é de pequena intensidade. Freqüentemente há queixa de parestesia na região da picada ou em extensão pouco maior.
As manifestações sistêmicas podem assim ser descritas:
Manifestações gerais: mal-estar, cefaléia, náuseas e vômitos, prostração e sonolência, variações da pressão arterial e agitação, podem existir isoladamente ou em conjunto.
Manifestações específicas: atribuídas às atividades do veneno, apresentam-se dentro das primeiras seis horas, geralmente nas três primeiras horas após a picada.
- “Fácies miastênica”, ptose palpebral, simétrica ou não e flacidez da musculatura da face,. Visão turva e diplopia são queixas freqüentes.
- Dores musculares generalizadas (mialgia) espontâneas ou provocadas à compressão de massas musculares, e escurecimento da urina mioglobina, expressão da rabdomiólise, - Aumento do tempo de coagulação (TC), ou incoagulabilidade sanguínea, pode ser detectado em aproximadamente 50% dos pacientes.
- Paralisias respiratórias parciais, com insuficiência respiratória aguda, fasciculações e mesmo paralisia de grupos musculares.
Classificação quanto à gravidade
A classificação de gravidade do acidente deve levar em consideração a existência e a intensidade das manifestações clínicas.
Complicações
Insuficiência renal aguda (IRA) é identificada como a causa mais frequente da morte desses pacientes.
Insuficiência respiratória, secundária a paralisia transitória da musculatura torácica, raramente é descrita.
Tratamento
O tratamento específico consiste na aplicação do soro anti-crotálico (SAC), por via venosa, na dose indicada pela gravidade na tabela 1, o mais precocemente possível. Na ausência deste o soro antibotrópico – crotálico (SABC) também pode ser utilizado nas mesmas doses.
ACIDENTE ELAPÍDICO
Mecanismo de ação do veneno
Embora tenham sido isoladas frações com outras atividades, nos acidentes relatados são observadas somente alterações compatíveis com a ação neurotóxica.
Quadro Clínico e Diagnóstico
O paciente pode referir dor e parestesia no local da picada,.edema leve. Os sintomas, quando ocorrem, costumam ser precoces, em virtude da rápida absorção do veneno, mas também podem ocorrer somente horas após o acidente. A ptose palpebral, em geral, bilateral, é o primeiro sinal de neurotoxicidade, associada ou não à turvação visual que pode evoluir para diplopia.
Deglutição, sialorréia e diminuição do reflexo do vômito também podem ser observados,. Em raros casos tem-se observado diminuição generalizada da força muscular Oftalmoplegia, anisocoria, paralisia da musculatura velopalatina, da mastigação, que pode progressivamente, acometer a musculatura intercostal e diafragmática, com conseqüente comprometimento da mecânica respiratória, evoluindo para apnéia.
Nos pacientes com insuficiência respiratória aguda, pode haver hipoxemia e acidose metabólica.
Tratamento
Específico; o esquema de dose proposto indica a utilização de 10 ampolas de soro antielapídico, considerando todos os acidentes deste grupo como potencialmente graves. Nos pacientes com insuficiência respiratória aguda têm sido recomendada a utilização de anticolinesterásicos, do tipo neostigmine.
Nos casos de insuficiência respiratória também deve ser instituída a ventilação mecânica.
O tratamento com soro antielapídico deve ser sempre realizado em todo paciente vítima de acidente por coral verdadeira, que apresente qualquer evidência clínica de neurotoxicidade, sendo as manifestações mais precoces, em geral, a visão “turva” (borramento visual) e a ptose palpebral.
ACIDENTES POR SERPENTES DAS FAMÍLIAS COLUBRIDAE E BOIDAE (não peçonhenta)
As serpentes com dentição opistóglifa embora sejam consideradas serpentes “não-peçonhentas”, são capazes de inocular toxinas e possuem presas sulcadas ligadas a uma glândula - dentição opistóglifa .
As serpentes áglifas apresentam dentição sem sulcos e não são consideradas peçonhentas.
No entanto, as serpentes com dentição áglifa causam acidentes por mordedura, podendo ocasionar dor local, infecção secundária por inoculação da fauna microbiológica da cavidade oral, e eventualmente causar um processo inflamatório local pela presença da saliva do animal no local da mordida.
Características Epidemiológicas
A distribuição por gênero de serpente peçonhenta, entre os casos notificados, indica predomínio do acidente botrópico (73,5%), seguido do crotálico (7,5%), laquético (3,0%), elapídico (0.7%) e por serpentes não – peçonhentas (3,0%). A sazonalidade é característica marcante, relacionada a fatores climático e da atividade humana no campo, que determina ainda um predomínio de incidência nos meses quentes e chuvosos, em indivíduos adultos jovens, do sexo masculino durante o trabalho na zona rural.
A ocorrência dos acidentes ofídicos também está relacionada à atividade das serpentes, que aumenta quando estão em busca de alimento, à procura de parceiros para acasalar, de local para desovar, para controle de sua temperatura corporal. Como são ectotérmicas, dependem do sol ou de superfícies quentes para se aquecerem, e de sombras ou abrigo para se resfriarem.
As baixas temperaturas reduzem seu metabolismo e, consequentemente, sua atividade. Portanto, é mais fácil o encontro dos humanos com as serpentes em dias quentes do que em frios, isto explica a diferença no número de casos nos meses de inverno.
O tempo decorrido entre o acidente e o atendimento, e o tipo de envenenamento podem elevar a letalidade em até oito vezes, como no envenenamento crotálico, quando o atendimento é realizado mais de 6 horas após o acidente. A frequência de sequelas está relacionada a complicações locais e a fatores de risco, como o uso de torniquete, picada em extremidades (dedos de mãos e pés ) e retardo na administração da soroterapia.
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