O Centro de Promoção da Saúde – CPS é uma iniciativa do Serviço de Clínica Médica Geral do HCFMUSP que, desde 1999, se dedica ao ensino, pesquisa e prestação de serviços à comunidade na área de prevenção de doenças e promoção da saúde.

O atendimento básico é do tipo ambulatorial individual com médicos, pré e pós-consulta estruturadas pela enfermagem e serviço social, e grupos de intervenção com profissionais de várias disciplinas, como: psicologia, enfermagem, nutrição, fisioterapia e educação física. Trata-se, portanto, de um trabalho multiprofissional e multidisciplinar integrado.

Em princípio, os procedimentos adotados dentro das rotinas do CPS são baseados na existência prévia de evidências clínicas e epidemiológicas que atestem a sua efetividade ou a sua validade para as práticas coletivas de saúde. A maioria deles é originária dos trabalhos desenvolvidos pela US Preventive Services Task Force e pela Canadian Task Force for Preventive Health Care, após revisão cuidadosa de um grupo de estudos formado por assistentes e residentes da Clínica Geral e especialistas convidados.

A lista de procedimentos, obviamente, não é completa nem definitiva. Outros poderão ser incorporados, como resultado das análises das evidências mais recentes feitas pelo grupo de estudos encarregado da padronização de condutas do CPS, ou de pesquisas que vierem a ser realizadas como parte de suas atividades. Assim, toda a contribuição no sentido de melhorar este Roteiro é bem-vinda.

O objetivo maior do CPS é tornar-se o gerador, processador e divulgador dos conhecimentos ligados à prática clínica preventiva baseada em evidências, que, espera-se, passe a fazer parte integrante do atendimento de saúde nos ambulatórios e consultórios de atenção primária ou de especialidades, nas enfermarias, nas consultas domiciliares, locais de trabalho ou outro tipo de situação onde exista o contato dos profissionais de saúde com seus clientes.

A Coordenação

1. Introdução

O Exame Periódico de Saúde (EPS) consiste na visita espontânea ou estimulada ao ambulatório ou consultório médico, com a finalidade de obter uma fotografia do estado atual da saúde do indivíduo, a presença de fatores de risco de problemas futuros, e, eventualmente, o diagnóstico precoce de doenças, através da busca ativa de casos.

Na prática clínica preventiva e de promoção da saúde, deve-se estar atento não somente às queixas atuais do cliente, mas, principalmente, a tudo o que possa colocar em risco a sua integridade física e mental, no momento e no futuro. Ou seja, deve-se associar o raciocínio baseado em fatores de risco ao raciocínio clínico baseado em queixas.

Dentro desta perspectiva, a consulta médica (entendida dentro do seu contexto mais amplo, que vai da pré à pós-consulta e retornos) deve ser estruturada de modo a contemplar o rastreamento de doenças e fatores de risco (screening), o aconselhamento para mudanças de hábitos de vida não saudáveis e a profilaxia específica de certas moléstias.

O Centro de Promoção da Saúde - CPS do HCFMUSP recomenda a introdução de práticas preventivas no bojo dos mais variados tipos de atendimento à saúde, como, por exemplo, check-ups, exames médicos ocupacionais, consultas espontâneas, internações hospitalares, visitas domiciliares. No caso de indivíduos assintomáticos, indica-se pelo menos um EPS completo a cada dois anos para menores que 50 anos e anual a partir de então.

2. A anamnese com enfoque preventivo

Identificando ou não queixas agudas específicas por parte do cliente que se submete a EPS, cabe à equipe de saúde investigar, ativamente, a presença de fatores de risco que possam justificar a solicitação de exames complementares de rastreamento, aconselhamentos visando à supressão ou atenuação de riscos para o futuro ou a indicação de um meio de profilaxia.

A anamnese com enfoque preventivo de um indivíduo adulto deve incluir:

a. Identificação: ênfase especial à idade, sexo, procedência, atividade de trabalho, local de moradia.

b. Descrição da atividade de trabalho e do local de moradia.

c. Pesquisa de hábitos e comportamentos de vida: alimentação, atividade física, exposição a raios UV, uso de álcool, drogas e medicamentos, tabagismo, estresse, atividade sexual, risco de acidentes (trânsito, ocupacional e doméstico), violência, higiene bucal.

d. Antecedentes mórbidos individuais, doenças crônicas em tratamento ou acompanhamento médico.

e. Pesquisa de queixas de perda de acuidade visual e auditiva em idosos.

f. Antecedentes familiares: ênfase em diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia, doença coronariana precoce, e canceres (mama, próstata e colo-retal).

g. Testes de rastreamento (check-up) feitos de rotina e sua periodicidade.

h. Histórico vacinal.

Como os fatores de risco podem ser mais importantes do que as queixas (quando elas existem), o médico deve estar preparado a lançar mão de técnicas adequadas, dentro da sua relação com o cliente, que maximizem a qualidade das informações obtidas, pois muitos dos assuntos abordados podem gerar constrangimentos (p.ex. comportamento sexual, uso de álcool ou droga). De um modo geral, recomenda-se:

a) inspirar confiança, garantindo o total sigilo das informações obtidas;

b) evitar inferência ou juízo de valor sobre os itens abordados;

c) dar espaço para que o cliente fale e ouvi-lo atentamente;

d) ter paciência e respeitar o silêncio do cliente;

e) adequar a linguagem a cada cliente, sem vulgarizá-la;

f) individualizar o atendimento;

g) ser objetivo quanto aos itens a serem abordados;

h) manter uma lista com os principais “problemas” em local de destaque no prontuário.

Para os indivíduos cuja anamnese não revela qualquer problema de saúde, e que não se enquadram em grupos de risco para doenças futuras, pode-se utilizar como base de investigação a Rotina de Rastreamento Básico, abaixo descrita. Para indivíduos sintomáticos ou portadores de fatores de risco genético, ocupacional, ambiental, ou decorrente de estilo de vida pessoal, outros exames podem ser solicitados, dentro do Rastreamento para Grupos de Risco.

3. Rotina de Rastreamento Básico - RRB

Rastreamento de doenças (screening) é uma denominação reservada à execução de procedimentos clínicos ou exames complementares feitos na ausência de sintomas ou sinais que os justifiquem. Aplica-se, portanto, a indivíduos assintomáticos ou àqueles cujos eventuais sintomas ou sinais não têm qualquer relação com os testes efetuados. A realização de manobras ou exames complementares que tenham relação com queixas ou alterações de exame físico dos clientes fazem parte da investigação diagnóstica, não sendo, portanto, considerados rastreamento.

A Rotina de Rastreamento Básico (RRB) pode incluir questionários dirigidos, manobras de exame físico e exames complementares, que se aplicam a qualquer indivíduo, dependendo apenas do sexo e faixa etária, ou seja, independendo da presença de outros fatores de risco para a saúde. Os procedimentos apresentados a seguir são aqueles para os quais existe evidência científica segura de eficácia e efetividade, e são os adotados e recomendados pelo CPS, no momento [1].

As recomendações aplicam-se a adultos. Mulheres em período de gestação, lactentes, crianças e adolescentes podem ser objeto de procedimentos específicos que fogem ao escopo deste texto, embora muitos dos citados sejam indicados também para estes grupos.

3.1. Questionários específicos

a. Abuso de bebida alcoólica

CAGE (Anexo 3.1.A) ou AUDIT (Anexo 3.1.B): indicado periodicamente.

b. Depressão

O rastreamento da depressão está indicado para adultos que tenham acesso a tratamento adequado, através de duas questões preliminares:

1. Nas últimas 2 semanas, você tem se sentido para baixo, deprimido, sem esperança?

2. Nas 2 últimas semanas, você tem sentido pouco interesse ou prazer nas coisas?

3.2. Exame físico e manobras específicas

O exame físico é um complemento importante da anamnese, principalmente, quando se busca identificar as causas de determinadas queixas e o diagnóstico de determinada doença. Além disso, o “toque” do médico costuma ser um fator importante para o fortalecimento da relação médico-paciente, fazendo com que o cliente se sinta bem atendido, confiante e seja mais receptivo às orientações e tratamentos.

Embora não exista evidência segura na literatura médica que justifique a realização de exame físico completo em pessoas assintomáticas submetidas a EPS, ele pode ser realizado e os seus achados devem ser objeto de ponderação criteriosa por parte do médico examinador quanto aos seus possíveis desdobramentos (solicitação de exames complementares, tratamento clínico ou cirúrgico) e o real benefício destes para a saúde do cliente (redução de morbi-mortalidade).

De todas as manobras de exame físico existentes, aquelas que apresentam evidência de benefício no sentido de mudar a evolução natural de doenças, com impacto positivo na vida das pessoas, e que, portanto, deveriam obrigatoriamente fazer parte da rotina adotada, são as seguintes:

a. Medida da Pressão Arterial (PA): indicada na primeira consulta e, se normal, a cada 1 a 2 anos.

b. Medida de peso e altura (cálculo do índice de massa corpórea – IMC = P/A²em Kg/m²): indicada na primeira consulta e periodicamente.

c. Medida da circunferência abdominal: indicada na primeira consulta e periodicamente.

d. Teste com Tabela de Snellen: indicado periodicamente, em idosos acima de 65 anos de idade.

3.3. Exames complementares

Os exames subsidiários abaixo indicados por faixa etária e sexo são aqueles para os quais há evidências suficientes que validam o seu uso como prática coletiva na prevenção de doenças:

a. Dosagem do colesterol total e frações (HDL e LDL): a cada 3 a 5 anos, em homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos de idade.

b. Glicemia de jejum: a cada 3 a 5 anos, todos acima dos 45 anos de idade.

c. Papanicolaou: mulheres, a partir do início da vida sexual, e que tenham colo de útero. Inicialmente, a cada ano, e, no caso de 2 exames subseqüentes classe I ou II, a cada 3 anos. Discutível acima de 60 anos, se exames anteriores realizados nos últimos anos foram normais.

d. Mamografia: a cada 1 a 2 anos, em mulheres entre 50 e 69 anos de idade. O benefício da mamografia (redução de mortalidade) é crescente a partir dos 40 anos de idade.

e. Pesquisa de sangue oculto nas fezes: a cada ano, em todos indivíduos acima de 50 anos de idade até 75 anos.

f. Densitometria óssea: periodicamente, em todas as mulheres acima de 65 anos de idade

4. Rastreamento para Grupos de Risco – RGR[2]

Ao contrário da RRB, que se aplica a indivíduos da população geral, o Rastreamento para Grupos de Risco (RGR) é reservado para aqueles em que na anamnese clínica foi evidenciada a presença de algum(ns) fator(es) de risco para doença(s) ou evento(s) cujos efeitos podem ser atenuados ou eliminados, desde que o diagnóstico seja feito precocemente. O RGR, portanto, complementa a RRB em situações de risco especial.

A indicação de procedimentos de rastreamento nestas situações nem sempre é acompanhada de evidências suficientes. Alguns são obrigatoriedade legal (rastreamento de doenças ocupacionais), mas a maioria se baseia em resultados de estudos isolados, opinião de especialistas, ou na perspectiva de que o valor preditivo positivo (VPP) de determinados testes aumenta em grupos onde a prevalência esperada da doença ou evento seja maior.

4.1. Risco de doenças ocupacionais[3]

a. Avaliação clínica:

a.1. Indicada a cada ano para todo trabalhador menor que 18 anos ou maior que 45 anos, ou ainda, que corra risco de doença relacionada com o trabalho.

a.2. Indicada a cada 2 anos para todo trabalhador entre 18 e 45 anos, que não corra risco de doença relacionada com o trabalho, nem seja portador de doença crônica.

b. Audiometria tonal: indicada na admissão, no 6º mês, anualmente a partir de então, e na demissão, para trabalhadores expostos a ruído acima dos limites de tolerância (dose equivalente a 85 dB(A) por 8 horas para ruído contínuo ou 120 dB(C) para ruído de impacto), durante as atividades diárias de trabalho.

c. Telerradiografia de tórax:

c.1. Indicada na admissão e anualmente, para trabalhadores expostos a AERODISPERSÓIDES FIBROGÊNICOS, acima dos limites de tolerância específicos, durante as atividades diárias de trabalho.

c.2. Indicada na admissão e a cada 3 anos, para trabalhadores expostos, por menos de 15 anos, a AERODISPERSÓIDES NÃO-FIBROGÊNICOS, acima dos limites de tolerância específicos, durante as atividades diárias de trabalho.

c.3. Indicada na admissão e a cada 2 anos, para trabalhadores expostos, por mais de 15 anos, a AERODISPERSÓIDES NÃO-FIBROGÊNICOS, acima dos limites de tolerância específicos, durante as atividades diárias de trabalho.

d. Espirometria: indicada na admissão e a cada 2 anos, para trabalhadores expostos a AERODISPERSÓIDES FIBROGÊNICOS ou NÃO-FIBROGÊNICOS, acima dos limites de tolerância específicos, durante as atividades diárias de trabalho.

e. Radiografias das articulações coxo-femorais e escápulo-umerais: indicadas na admissão e anualmente, para trabalhadores submetidos a pressões acima de 1 ATM, durante as atividades de trabalho.

f. Hemograma completo com plaquetas: indicado na admissão e semestralmente, para trabalhadores expostos a radiações ionizantes ou a benzeno, durante as atividades de trabalho.

g. Testosterona total ou plasmática livre, LH e FSH: indicados para homens expostos ao risco de absorção de hormônios sexuais femininos, durante as atividades de trabalho.

4.2. Risco aumentado de câncer

4.2.1. Câncer de mama

§ Mamografia: anual, para mulheres a partir de 40 anos com parentes de primeiro grau com história de câncer de mama; ou mulheres em uso de TRH.

4.2.2. Câncer colo-retal

§ Pesquisa de sangue oculto nas fezes anual e colonoscopia a cada 10 anos, para indivíduos a partir de 40 anos com parentes de primeiro grau com história de câncer colo-retal ou polipose adenomatosa familiar

§ Colonoscopia: a critério do médico, para indivíduos de qualquer idade com antecedentes pessoais de pólipo adenomatoso, câncer colo-retal ou doença inflamatória intestinal

4.3. Risco aumentado de distúrbios metabólicos ou vasculares

§ Colesterol total e frações (HDL e LDL): a critério médico, para pessoas com história de hipercolesterolemia familiar ou hipertensas ou diabéticas ou com IMC acima de 30, independente do sexo e idade

§ Glicemia de jejum: a critério médico, para pessoas hipertensas ou com IMC acima de 30, independente do sexo e idade

§ Urina tipo I (proteinúria): a critério médico, para diabéticos de qualquer sexo e idade

§ Fundo de olho: a critério médico, para diabéticos de qualquer sexo e idade

§ Eletrocardiograma de esforço: antes de iniciar atividade física intensa, para indivíduos com mais de 40 anos de idade e com pelo menos 2 fatores de risco de doença cardiovascular (hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia, tabagismo, antecedentes familiares de doença coronariana precoce)

§ Palpação de aorta abdominal e ultra-sonografia de aorta abdominal: homens, fumantes, com mais de 60 anos de idade

§ Densitometria óssea: mulheres acima de 60 anos de idade com fatores de risco para osteoporose (magras, brancas, tabagistas)

4.4. Risco de doenças transmissíveis

O rastreamento de doenças transmissíveis deve ser feito através de anamnese cuidadosa que investigue hábitos e comportamentos de risco, como, por exemplo, a prática de sexo sem proteção adequada, condições precárias de vida e higiene, ou a falta de vacinas. Pode ser direcionada, principalmente, para os itens abaixo:

a. Reações Sorológicas para Sífilis: indicadas para pessoas e seus parceiros sexuais, que trocam sexo por dinheiro (trabalhadores do sexo) ou drogas; ou pessoas com outras DST (incluindo HIV), ou que mantenham contato sexual com portadores de sífilis.

b. Bacterioscopia ou cultura de gonococo: indicada para pessoas que troquem sexo por dinheiro (trabalhadores do sexo) ou drogas; ou que tiveram 2 ou mais parceiros sexuais no último ano; ou cujo(s) parceiro(s) tenha(m) múltiplos contatos sexuais; ou que apresentam episódios repetidos de infecção gonocócica.

c. ELISA para HIV (com testes de confirmação para os casos positivos): indicada para homens que fizeram sexo com homens após 1975; ou que receberam transfusões de sangue freqüentes; indivíduos e seus parceiros que são usuários de drogas injetáveis (no presente ou no passado), trocam sexo por dinheiro (trabalhadores do sexo) ou drogas; tenham múltiplos contatos sexuais com pessoas diferentes ou desconhecidos; ou pessoas cujos parceiros sexuais sejam HIV-positivo; ou que procuram tratamento para outras DST.

d. PPD: portadores do HIV ou outras condições médicas de risco ou associadas à tuberculose; indivíduos que mantêm contato íntimo com portadores suspeitos ou conhecidos de tuberculose; ou profissionais de saúde; ou pessoas sem acesso à assistência médica; população de baixa renda (p. ex. “sem-teto”); alcoólatras; usuários de droga injetável; institucionalizados em geral.

e. História de imunidade para rubéola, adquirida por doença ou vacina: indicada para mulheres em idade fértil, complementada pela vacinação, caso necessário.

4.5. Risco de deficiência auditiva em idade avançada

§ Audiometria tonal: indicada para pessoas com mais de 65 anos, que apresentam sinais exteriores de dificuldade auditiva (p.ex. queixas de parentes).

5. Aconselhamento

Aconselhamento, entendido como o uso de técnicas apropriadas que estimulem a adesão à prática preventiva e de promoção da saúde, é parte integrante e fundamental do EPS. A simples verificação de resultados anormais em testes de rastreamento nem sempre acarreta as necessárias mudanças de hábitos e comportamentos. A equipe de saúde deve estar capacitada, portanto, a aconselhar seu cliente em relação aos principais fatores de risco, e a trabalhar, em conjunto com o mesmo, a melhor maneira de atenuá-los ou eliminá-los.

De um modo geral, a busca da adesão para os itens cujas recomendações básicas estão descritas mais adiante depende de uma abordagem disciplinada por parte dos profissionais de saúde, detalhada no Anexo 5 deste texto.

5.1. Atividade física (ver também Anexo 5.1)

§ O aconselhamento para a atividade física regular é recomendado para todos, visando a reduzir riscos de doença coronária, hipertensão, obesidade e diabetes.

§ Deve-se determinar o nível de atividade física ideal para cada cliente, as principais barreiras encontradas para a sua realização, e fornecer as informações adequadas sobre os seus benefícios.

§ Deve-se ajudar o cliente a encontrar o tipo de exercício que mais se adapte ao seu perfil e à sua rotina diária, com vistas à melhora da saúde e a adesão à prática.

§ Pessoas sedentárias devem ser incentivadas a incorporar atividade física auto-dirigida, moderada e regular na vida diária (p.ex. subir escadas, caminhar ou pedalar, varrer, cortar grama); a meta de curto prazo seria estabelecer um nível de atividade ligeiramente superior aos níveis de base.

§ Como meta de longo prazo (em vários meses), a prática de exercícios físicos aeróbios regulares (caminhar rápido, correr, pedalar, nadar), com duração de 30 minutos por sessão, a maioria dos dias da semana, seria ideal.

§ Concomitantemente, deve-se desenvolver e manter a força muscular e a flexibilidade das articulações.

§ Como regra geral, exercícios vigorosos devem ser desencorajados.

5.2. Alimentação (ver também anexo 5.2)

§ Dieta e exercício devem ser dimensionados de modo a manter o peso desejado, através do equilíbrio entre a ingestão calórica e o dispêndio energético.

§ Todos os indivíduos devem limitar a ingestão de gordura (especialmente saturada) e colesterol, manter o balanço calórico na sua dieta, dando preferência a frutas, verduras, legumes, sementes e grãos.

§ É recomendada a redução da gordura total ingerida a menos de 30% do total de calorias e o colesterol a menos de 300mg/dia. Gordura saturada deve ser reduzida a menos de 10% do total de calorias. Deve-se enfatizar o consumo variado de peixe, aves sem pele, carnes magras e derivados de leite desnatado. Dar prioridade a produtos a base de grãos, cereais, legumes, verduras e frutas.

§ Mulheres devem ser encorajadas a consumir quantidades de cálcio adequadas para a idade (até 25 anos, 1220 a 1550mg/dia; de 25 a 50 anos, 1000mg/dia; pós-menopausa, 1000 a 1500mg/dia).

§ A equipe de atenção primária à saúde deve estar preparada a obter uma história alimentar completa, identificar as barreiras a serem superadas para a mudança de hábito alimentar, e oferecer orientação suficiente para a implantação de um plano nutricional, incluindo seleção e preparação de alimentos. Caso isto não ocorra, deve-se recorrer a especialistas qualificados (nutricionistas).

5.3. Higiene bucal

§ Indivíduos devem ser orientados a adotar hábitos diários de higiene bucal (escovação com pasta fluorada e o uso de fio dental), ingerir dieta não cariogênica (pobre em sacarose, com 3 refeições regulares, espaçadas de várias horas, evitando ingerir alimentos ou bebidas freqüentes nos intervalos), evitar o tabaco e bebidas alcoólicas, e visitar dentistas regularmente (cada 6 meses).

§ Pais devem ser encorajados a supervisionar a escovação dos filhos, a quantidade de pasta utilizada, ou a limpar externamente os dentes ou mesmo as gengivas de crianças muito pequenas. É desaconselhado o uso de mamadeiras na cama.

5.4. Tabagismo (ver também Anexo 5.4)

§ É recomendado o aconselhamento visando à cessação do uso de todas as formas de tabaco, para pessoas de qualquer faixa etária.

§ Grávidas e pais fumantes devem ser informados quanto aos possíveis efeitos deletérios do tabagismo sobre a saúde fetal e das crianças.

§ A prescrição de adesivos ou gomas de nicotina é recomendada como tratamento adjuvante para clientes selecionados.

§ As estratégias que podem aumentar a adesão dos clientes são:

§ Conselhos diretos e sugestões: informar os benefícios de parar de fumar, ressaltando a capacidade do cliente para tanto; motivar o cliente resistente à idéia, se necessário, com várias visitas; marcar, em conjunto, o “dia de parar”, preparando o cliente para os sintomas de abstinência; assegurar àqueles que já pararam e voltaram que isto é a regra e não a exceção.

§ Reforços e lembretes: visitas de apoio ou acompanhamento por telefone são necessárias, principalmente durante as 2 primeiras semanas de abstinência; usar sistemas de registros e de bilhetes adesivos nos prontuários, que garantam que as mensagens anti-tabaco sejam passadas a cada visita ou mesmo à distância.

§ Material de auto-promoção da saúde: colocar à disposição pacotes ou kits com dispositivos de informação que podem motivar e ajudar os usuários de tabaco a pararem por si mesmos.

§ Programas comunitários: a equipe de saúde deve estar preparada para encaminhar o cliente para serviços que ofereçam programas coletivos, cuja eficácia já esteja comprovada.

§ Terapia medicamentosa: a prescrição de nicotina (goma de mascar ou adesivos) só se justifica após a interrupção do uso do produto com tabaco.

§ Mensagens contra o início do uso de tabaco devem ser passadas para os pais ou responsáveis por crianças e adolescentes, e para adultos jovens.

5.5. Abuso de álcool e drogas

§ Pessoas com sinais de abuso ou uso perigoso de álcool ou drogas devem ser orientadas e aconselhadas. O aconselhamento deve incluir a discussão do papel do álcool como causa de acidentes, violência e doenças, conselho direto para reduzir o consumo, e planos para acompanhamento regular.

§ Pessoas que referem uso potencialmente perigoso de drogas devem ser informadas a respeito dos riscos e aconselhadas a parar.

§ Pacientes com evidência de dependência alcoólica ou de outras drogas devem ser encaminhados para tratamento com especialistas ou programas comunitários, sempre que possível.

5.6. Prática sexual

5.6.1. Prevenção de doenças sexualmente transmissíveis (DST)

§ Todos devem ser informados sobre os fatores de risco de DST e aconselhados sobre medidas efetivas para reduzi-los. O aconselhamento deve ser individualizado. A abordagem deve se basear na história dos hábitos sexuais e de uso de drogas.

§ A história deve incluir questões sobre o número e a natureza dos parceiros sexuais, antecedentes de DST, uso de preservativos ou outro tipo de prevenção, e práticas particularmente de alto risco, como relações anais.

§ O aconselhamento para a prevenção de DST seria no sentido da manutenção de relações monogâmicas restritas com parceiro não portador de DST, uso regular de preservativos de borracha, evitar o contato sexual com parceiros casuais ou indivíduos de alto risco (p.ex. profissionais do sexo, pessoas com múltiplos parceiros).

§ Pessoas que mantenham contato com parceiros de alto risco, casuais ou sabidamente portadores de DST, devem ser aconselhadas a evitar o sexo anal e a usar preservativos em todos os tipos de relações.

§ Mulheres devem ser informadas sobre alternativas de prevenção de DST, quando os parceiros masculinos se negam a usar preservativos, como o uso do preservativo feminino, embora a eficácia deste seja menos comprovada do que a do preservativo masculino.

§ Durante o aconselhamento, deve-se enfatizar que o uso de álcool e drogas pode levar a comportamento sexual de alto risco. Usuários de drogas devem ser encaminhados para centros especializados e orientados a evitar o compartilhamento de seringas e agulhas.

§ Usuários de drogas devem ser informados quanto à necessidade de fazer sorologia para o vírus da AIDS (HIV), o uso regular de preservativos com parceiros casuais ou fixos, e os cuidados na preparação e com o equipamento de injeção de drogas.

5.6.2. Prevenção de gravidez não programada

§ Aconselhamento sobre planejamento familiar é recomendado para mulheres e homens em situação de risco para gravidez não programada, e deve ser baseado em história cuidadosa que inclua: atividade sexual (hábitos, preocupações, medos), uso atual ou no passado de contraceptivos (orientação de alternativas), nível de preocupação com a gravidez, antecedente de gravidez não programada, e risco de DST.

§ Instruções claras devem ser dadas a respeito de métodos anticoncepcionais. Hormônios (pílula, injetável), diafragma e DIU podem ser recomendados como métodos efetivos de prevenção da gravidez em pessoas sexualmente ativas. A satisfação e a aderência ao método escolhido deve ser monitorada.

§ Equipe de saúde, pais e adolescentes devem ser encorajados a manter discussão aberta a respeito do desenvolvimento sexual e métodos efetivos de prevenção da gravidez não programada. As atitudes em relação ao assunto devem ser exploradas entre os jovens que ainda não mantêm atividade sexual, como forma de antecipar as suas futuras necessidades. Adolescentes devem ser consultados sem a presença dos pais.

5.7. Exposição a raios UV

§ As pessoas devem ser aconselhadas a evitar a exposição direta a raios ultra-violeta, como forma de prevenção do câncer de pele.

§ Recomenda-se:

a) evitar a exposição direta à luz solar, pelo menos entre 10:00 e 16:00 horas;

b) usar roupas leves e chapéus quando da exposição à luz solar;

c) procurar permanecer à sombra ou em locais protegidos;

d) no caso de se expor diretamente, espalhar bloqueador solar pelo corpo com freqüência, ao longo do período de exposição. Usar FPS 15 ou maior.

5.8. Acidentes e violência

5.8.1. Veículos movidos a motor

§ O profissional de saúde deve aconselhar regularmente os seus clientes quanto ao uso de cintos de segurança para motoristas e passageiros, mesmo que o veículo disponha de air bag.

§ Bebês e crianças pequenas devem ser transportadas em assentos de segurança compatíveis com a idade e tamanho, sempre no banco traseiro, de preferência no centro. Crianças ou outros passageiros não devem ser transportados nas áreas de carga de caminhões, pickups, ou outros utilitários, a menos que os mesmos sejam dotados de assentos e cintos de segurança.

§ Motociclistas devem ser aconselhados a usar capacetes de segurança.

§ Aconselhar quanto aos riscos de conduzir veículos sob a ação de álcool e drogas, ou mesmo de ser transportado por alguém que esteja sob os efeitos destas substâncias.

§ Adolescentes e adultos jovens, em particular, devem ser estimulados a evitar o uso de álcool ou outras drogas antes de conduzir veículos, procurando-se alternativas para atividades sociais, como festas, bailes, etc. (p.ex. taxi, transporte público, sorteio de condutor abstinente).

§ Apesar da falta de evidências conclusivas, visando à prevenção de acidentes com pedestres, principalmente crianças e escolares, pode-se orientar o uso de roupas coloridas e brilhantes, e cuidados especiais (supervisão, acompanhamento) durante deslocamentos em vias públicas.

5.8.2. Atividades domésticas e recreativas

§ É recomendado o aconselhamento de pais sobre medidas que reduzam o risco de acidentes não intencionais provocados por incêndios domiciliares, queimaduras por água quente, afogamento, ciclismo, armas de fogo e quedas.

§ Usuários de álcool ou drogas devem ser identificados e aconselhados a evitar esportes de risco (ciclismo, natação, esportes aquáticos ou de altura), manipulação de arma de fogo, e de fumar na cama.

§ Adolescentes e adultos (inclusive idosos) devem receber orientação para prevenir acidentes domésticos ou em atividades recreativas. Deve-se estar atento à possibilidade de crianças e idosos estarem sendo vítimas de negligência ou abuso em casa.

§ Pais, avós e outros responsáveis por crianças em casa devem ser orientados a guardar medicamentos, substâncias tóxicas e fósforos em locais seguros. Devem ser aconselhados, também, a manter o número de uma central de intoxicações à mão.

§ Ciclistas, condutores de motos de baixa cilindrada e pais devem ser aconselhados a respeito da importância do uso de capacetes e a evitar a circulação em local de trânsito pesado de veículos movidos a motor.

§ As famílias e responsáveis por condomínios devem ser aconselhados a proteger piscinas com cercas, janelas e balcões com grades ou redes, escadas com portões removíveis, em edifícios ou locais de alto risco de quedas.

§ A guarda de armas de fogo em casa deve ser desestimulada. Caso contrário, deve ser guardada descarregada e em local inacessível para crianças.

§ O aconselhamento de idosos ou seus responsáveis sobre medidas que reduzam o risco de quedas, incluindo a prática de exercício físico, medidas de proteção, como, iluminação adequada, calçados anti-derrapantes, correção de irregularidades e desníveis no chão, e monitoração e ajuste de medicação (p.ex. drogas psicoativas, anti-hipertensivos) é recomendado.

5.8.3. Violência juvenil

§ Em situações de alta prevalência de violência, clínicos deveriam perguntar aos jovens a respeito de comportamento violento, uso de álcool e drogas, e o acesso e manuseio de armas de fogo.

§ Os indivíduos identificados como de alto risco de violência deveriam ser informados a respeito da associação de ferimentos com o fácil acesso a armas e intoxicação por álcool e drogas.

5.8.3. Violência doméstica

§ O conhecimento de serviços voltados especificamente para o problema de violência doméstica, como Delegacia de Defesa da Mulher (DDM), psicólogos, advogados, ONGs é fundamental.

§ Uma atitude de respeito, interesse e não-julgamento e manutenção explícita do sigilo são fundamentais. É necessário respeitar o tempo da usuária, bem como suas escolhas e limites.

§ Faça o mapeamento com a mulher vítima de violência de sua rede de suporte social (trabalho, amigos, família, recursos materiais). Procure reconhecer também potenciais riscos (presença de armas, tentativas anteriores)

§ Se a mulher sofreu violência sexual nas últimas 24 horas deve ser encaminhada imediatamente para um serviço especializado em atendimento de violência sexual para profilaxia de DST e gravidez indesejada.

Fonte: Projeto Gênero, Violência e Direitos Humanos- novas questões para o campo da saúde. Cartilha elaborada por Lilia Blima Schraiber e Ana Flavia P L d´Oliveira (Depto de Medicina Preventiva da FMUSP)

6. Imunizações e quimioprofilaxia

Além do rastreamento de doenças e o aconselhamento em relação a hábitos e comportamentos de risco para a saúde, cabe à equipe de saúde responsável pelo atendimento de primeira linha recomendar a profilaxia de determinadas moléstias através da indicação de vacinas ou de medicamentos.

6.1. Vacinas

A vacinação de adultos jovens e idosos é uma prática relativamente nova em nosso meio, embora venha crescendo de forma vertiginosa às custas da maior disponibilidade e melhor qualidade dos imunógenos. Em geral, algumas situações devem ser observadas: a) indicação universal, de acordo com a faixa etária; b) indicação restrita a determinados grupos de risco; c) disponibilidade do imunógeno na rede pública.

A lista mínima de vacinas indicadas para adultos, conforme o Setor de Imunizações do HCFMUSP, seria a seguinte (ver lista completa no Anexo 6.1.):

§ Dupla do adulto (dT): reforço a cada 10 anos para indivíduos já imunizados contra tétano e difteria, ou esquema completo (3 doses) para os não imunizados.

§ Hepatite B: 3 doses, em qualquer idade, nos indivíduos não imunizados.

§ MMR: dose única, em qualquer idade, nos indivíduos não imunizados contra sarampo, caxumba ou rubéola.

§ Pneumocócica: dose única compossível reforço após 5 anos, indicada para pessoas acima de 60 anos de idade, ou portadores de doença cardíaca ou respiratória crônica, diabetes mellitus insulino-dependente, e asplenia anatômica ou funcional.

§ Influenza: dose anual, indicada para pessoas acima de 60 anos de idade, ou portadores de doenças crônicas, doenças metabólicas (inclusive diabetes mellitus), hemoglobinopatias, imunossupressão, disfunção renal, e seus contactantes.

6.2. Medicamentos

6.2.1. Terapia de Reposição Hormonal (TRH)

§ A indicação de TRH de rotina não é recomendada. Porém, todas as mulheres interessadas ou já em uso de TRH devem receber informação atualizada sobre os riscos e eventuais benefícios da reposição hormonal em relação a: sintomas do climatério, osteoporose, distúrbios cardiovasculares e câncer.

6.2.2. Acido acetil salicílico

§ Discutir a administração de ácido acetil salicílico está indicada para todos os indivíduos em situação de risco cardiovascular aumentado (hipertensos, diabéticos, hipercolesterolêmicos, tabagistas, com antecedentes familiares de doença coronariana precoce).

Anexo 1.A - Fluxograma do Atendimento do CPS

Anexo 1.B - Atendimento ambulatorial

1.1. Pré-consulta

1.1.1. Serviço Social (inativo)

Grupo de Recepção: “Papel do CPS e a importância da Promoção de Saúde”.

1.1.2. Enfermagem

Realização de manobras básicas: PA, peso/altura, medida da circunferência abdominal

1.2. Consulta e Retornos de Consulta (máximo de 4 em 4 meses)

1.2.1. Alunos de medicina (5º ano) e Médicos Residentes(clinica médica, medicina do trabalho e medicina do esporte)

Consulta para screening das doenças e orientação preliminar sobre fatores de risco.

1.2.2. Médicos Assistentes

Discussão de procedimentos e condutas com os residentes.

1.3. Pós-consulta

1.3.1. Serviço Social(inativo)

Seleção e indicação de recursos alternativos na comunidade.

Orientação para retornos de longo prazo.

1.3.2. Enfermagem(inativo)

Orientação para realização de exames complementares, retirada de receitas médicas, aplicação de vacinas e retornos.

2. Palestra dinâmica: “Pacote Básico de Promoção da Saúde”

Reunião muldisciplinar abordando de forma didática e participativa os principais temas da promoção da saúde (atividade física, nutrição, higiene dentária, comportamento sexual e prevenção de acidentes).

3. Grupos de Aconselhamento

Estão à disposição intervenções em grupo, compostas de 5 a 8 sessões, coordenadas por especialistas em: atividade física e dores osteomusculares, nutrição, tabagismo e estresse.

Anexo 1.C – Grupos de Apoio e Aconselhamento

(Coordenação: Enf. Alfredo Almeida Pina de Oliveira)

De acordo com a triagem médica, os indivíduos interessados poderão ser encaminhados para grupos específicos de intervenção com sessões de 2 horas, que ocorrem semanalmente (segunda a quinta-feira), por 5 a 9 semanas. Após esta fase o cliente que obtiver sucesso passará para a fase de manutenção, com reuniões de acompanhamento que poderão ser quinzenais, mensais ou bimestrais, no decorrer de 12 meses previstos pelo programa do CPS. Tais encontros enfatizam estratégias de prevenção da recaída do comportamento modificado e visam a fortalecer as competências adquiridas no processo de incorporação do hábito mais saudável.

Para que o cliente aumente seu sucesso na intervenção grupal, sugere-se que o médico, que realizará o encaminhamento para o grupo, responda às seguintes perguntas:

- O paciente encontra-se devidamente motivado para realizar a mudança de comportamento sugerida (ou seja, encontra-se na fase de preparação ou ação. Veja anexo 5)?

- Você sente que conseguiu estabelecer uma boa relação de confiança para que o paciente aceite sua proposta de freqüentar o grupo?

- A estratégia de grupo de aconselhamento parece boa para ele?

- Você explicou para ele o que é e como funciona um grupo de apoio ou de aconselhamento?

- Ele possui disponibilidade de tempo para freqüentar as sessões semanais que duram cerca de 1h e 30 min a 2 horas? E o dia da semana do grupo?

- Você informou que ele possivelmente terá que esperar algum tempo até que haja alguma vaga no grupo?

- Você propôs alguma atividade relacionada à mudança de comportamento enquanto ele espera pela vaga?

Caso você sinta que alguma das perguntas acima não obteve uma resposta satisfatória, procure orientar ou preparar seu paciente antes de encaminhá-lo. O CPS conta com atividades de grupo para os temas abaixo. A entrada em cada grupo depende do encaminhamento do médico e da disponibilidade de vagas existentes naquele período (conforme quadro de grupos de apoio do CPS e seus critérios de inclusão):

Quadro – Objetivos e critérios de inclusão para os grupos de apoio do CPS

Cessação do Tabagismo

§ Objetivo: Auxiliar no processo de parada do tabagismo, atuando nos diferentes aspectos ligados à dependência química, psíquica e hábito.

§ Fumantes com teste de Fagërstrom maior que 6 ou que demonstrem interesse em parar de fumar após tentativas anteriores sem sucesso.

Controle de Dores Osteomusculares

§ Objetivo: Ajudar no controle de dores por meio de alongamentos, exercícios de postura e ergonômicos.

§ Pessoas com queixas de dor tais como lombalgias, dorsalgias, cervicalgias, mialgias, fibromialgias; osteoartrose e DORT/LER.

Movimento e Saúde

§ Objetivo: Estimular a prática de atividade física e alimentação equilibrada a fim de contribuir para o controle do peso.

§ Pessoas com IMC a partir de 25; sedentárias ou com pouca atividade física; com co-morbidades (HAS, DM e dislipidemias) desde que já sejam acompanhadas por um médico.

Vida + Positiva

§ Objetivo: Desenvolver estratégias para tomadas de decisão junto aos usuários frente aos diferentes sintomas do stress e aos estilos de vida adotados em seu cotidiano.

§ Pessoas em fase de contemplação para preparação que desejam priorizar hábitos a serem modificados e/ou com dificuldade em manejar sintomas de stress.

Reeducação Alimentar

§ Objetivo: Promover a adoção de novos hábitos alimentares com o intuito de favorecer escolhas mais saudáveis e que ajudam no autocuidado.

§ Pessoas com IMC abaixo de 18, 5 e acima de 35; com co-morbidades (HAS, DM e dislipidemias) desde que já sejam acompanhadas por um médico.

	Código TAGD	Horário	Vagas	Dia da semana	Número de sessões
Palestra Inicial do CPS*	949	15h30 - 17h00	40	Quarta	Única
Centro de Convivência Vida + Positiva	907	14h00 - 16h00	40	Quarta	Permanente
Grupos de Apoio
Cessação do tabagismo	909	16h00 - 18h00	20	Segunda	9
Cessação do tabagismo	968	15h00 - 17h00	20	Quinta	9
Controle de dores	948	15h00 - 17h00	10	Quarta	5
Movimento e saúde	908	14h00 - 16h00	20	Segunda	8
Reeducação alimentar	Nut 0010	13h00 - 15h00	10	Quarta	6

* Origem do encaminhamento para as consultas médicas com ênfase na mudança comportamental a fim de promover a saúde e prevenir doenças.

1) Grupo de Apoio à Cessação do Tabagismo

Objetivo principal: parar o consumo de quaisquer derivados do tabaco

Público alvo: fumantes ou consumidores de derivados do tabaco

Estrutura: de 7 a 9 sessões semanais de 2 horas

Conteúdo: informações técnicas e abordagem comportamental para grupos de 20 pessoas, no máximo. Mediante avaliação da coordenação, poderá ser empregada Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) por meio de adesivos transdérmicos (Niquitin® de 21 mg, 14 mg e 7 mg).

IMPORTANTE: Solicitamos que aos pacientes com risco aumentado para o uso da nicotina transdérmica, como gestantes, adolescentes e pacientes com problemas cardíacos ou em acompanhamento psiquiátrico, sejam encaminhados munidos de uma autorização por escrito e carimbada.

2) Grupo de Controle de Dores Osteomusculares

Objetivo principal: ajudar no controle de dores.

Público alvo: pessoas sedentárias, com ou sem dores ostemusculares

Estrutura: 5 sessões semanais de 2 horas.

Conteúdo: informações técnicas, práticas de alongamento, Escola de Coluna, atividade física, ergonomia e abordagem cognitivo-comportamental para grupos de até 10 pessoas.

3) Grupo de Movimento e Saúde (Atividade Física e Controle do Peso)

Objetivo principal: incorporar a prática física às atividades diárias associadas a uma alimentação equilibrada.

Público alvo: pessoas sedentárias, com ou sem dores ostemusculares

Estrutura: 8 sessões semanais de 2 horas

Conteúdo: informações técnicas, prática de atividade física, dicas alimentares e abordagem cognitivo-comportamental para grupos de até 20 pessoas.

4) Centro de Convivência Vida + Positiva

Objetivo principal: aprendizado de estratégias de enfrentamento do estresse e organização de processos de mudança (estabelecimento de prioridades).

Público alvo: pessoas selecionadas na consulta médica ou nos outros grupos.

Estrutura: 6 sessões semanais de 2 horas.

Conteúdo: informações técnicas relativas ao autocuidado, lazer e enfrentamento do stress, associadas a abordagem motivacional e cognitivo-comportamental para grupos de até 20 pessoas.

IMPORTANTE: Solicitamos atenção no encaminhamento de pessoas portadoras de doenças mentais graves, não compensadas ou cujo tratamento seja complexo, pois as atividades em grupo nem sempre permitem a adaptação deste tipo de paciente.

5) Grupo de Reeducação Nutricional

Objetivo principal: adotar dieta equilibrada ou redução de peso

Público alvo: pessoas com IMC abaixo de 18,5 ou acima de 35 e/ou co-morbidades.

Estrutura: 6 sessões semanais de 1 hora e 30 minutos

Conteúdo: informações técnicas e abordagem comportamental para grupos de 15 pessoas

IMPORTANTE: Pacientes com outros problemas nutricionais, que necessitem orientação específica, devem ser encaminhados com a folha amarela para outro setor do serviço de Nutrição da Clínica Geral.

Orientação para os coordenadores de Grupos de Apoio

Cada grupo de aconselhamento conta com 1 ou 2 coordenadores, que são especialistas em práticas de promoção da saúde, tais como atividade física e dores osteomusculares, nutrição, tabagismo e estresse, conforme o tema de cada grupo ou sessão. Existe a possibilidade de manter 1 multiplicador por grupo, isto é, alguém que já participou do grupo, mudou o hábito e atua como “bom modelo” para novos participantes, assim como reforça seu “compromisso social” com sua mudança.

Os grupos de apoio podem receber 2 observadores a fim de conhecer as práticas educativas e (re)criar novos modos de cuidar e educar em seus locais de atuação profissional.

Cabe ao(s) coordenador(es) a condução das atividades educativas e de aconselhamento a partir da definição de objetivos claros e de conteúdos baseados em evidências científicas. Para executar e avaliar as atividades em grupo sugere-se a constante revisão da aplicação dos modelos teórico-metodológicos adotados às práticas realizadas nos grupos de apoio, assim como as experiências no cotidiano do trabalho podem servir como base para um estudo de caso, grupo operante ou aprendizagem baseada em problemas.

Vale ressaltar que, as atividades em grupo não podem ser caracterizadas como um agrupamento de pessoas ou uma forma operacional prática para resolver problemas relacionados a hábitos disfuncionais.

Cada grupo atua como um organismo único e desenvolve uma identidade própria. Dessa forma, alguns aspectos éticos na condução em grupos tornam-se atributos imprescindíveis na composição do “contrato simbólico”, tais como:

· Saber lidar com as diferenças e respeitar a diversidade;

· Esclarecer as pessoas sobre a participação voluntária e gratuita em todas as atividades desenvolvidas pelo CPS;

· Ser pontual e justificar ausências com antecedência, pois muitas pessoas têm que alterar significativamente seu cotidiano para participar das atividades do CPS. No entanto, não se exclui a existência de imprevistos, procure manter um planejamento e/ou cronograma das atividades propostas para o período de execução e avaliação do grupo;

· Manter a confidencialidade e o sigilo das informações reveladas pelos participantes sobre suas histórias de vida, por outro lado os conteúdos informativos trabalhados no grupo podem (e devem) ser discutidos com a família, os vizinhos, os colegas de trabalho etc;

· Evitar exposições pessoais; utilize recursos de “discussão em tese”, que permitem a apresentação de fatos, opiniões e dúvidas de maneira genérica;

· Demonstrar segurança e serenidade no domínio dos conteúdos e teorias que embasam os objetivos do grupo, assim como humildade e disponibilidade em aprender sempre ao admitir que a ciência é mutável e que não existem “verdades absolutas”;

· Abolir posturas invasivas, coercitivas e autoritárias, assim como manipulação e persuasão (que podem implicar em alienação nas tomadas de decisão e não exercício da autonomia dos sujeitos);

· Estimular a reflexão crítica (pensar ativo) dos participantes sobre os temas em discussão com base em evidências científicas, produções artísticas, valores culturais do grupo, crenças e experiências pessoais.

As relações interpessoais estabelecidas no grupo podem ser bastante profícuas tanto para os participantes, quanto para os coordenadores, pois cada encontro representa uma oportunidade ímpar de enriquecimento de conhecimentos, habilidades e atitudes diante dos diferentes modos de levar a vida.

Para tanto, é necessário desenvolver atividades cooperativas, participativas e lúdicas com o intuito de encontrar alternativas criativas e eficientes para enfrentar determinados problemas compartilhados pelos integrantes do grupo. É necessário que aquele que assuma o papel de coordenador exercite e desenvolva as seguintes características:

· Saber ouvir: refinar o discurso dos participantes a fim de dar significado e interpretá-lo adequadamente. Valide suas inferências com frases do tipo: “o que você acaba de dizer é ..., estou certo(a)?”, “pode me corrigir se estiver errado(a), mas isto que você comentou é assim mesmo? Alguém quer comentar ou acrescentar algo...”.

· Fundamentar-se teoricamente: aprender permanentemente sobre seu campo de atuação pode ajudá-lo a sentir-se seguro diante das tomadas de decisão. Cultive atitudes como: “Não sei desse ponto que você comentou... alguém do grupo sabe alguma coisa?” ou “Bem, vou pesquisar este assunto e na próxima semana discutimos com o grupo, podemos combinar assim?”.

· Gostar de trabalhar com grupos: apesar de parecer óbvio, vale ressaltar que a atuação em grupo demanda um perfil profissional comunicativo, motivador e dinâmico que pode ser facilmente captado pelos integrantes do grupo. Entretanto, ansiedades, cansaço, frustração, descrenças podem fazer parte do processo: tente reconhecê-las e peça ajuda para alguém de sua equipe de trabalho, se for necessário ou possível.

· Conduzir com tranqüilidade temas polêmicos: alguns temas ligados à Promoção da Saúde podem gerar desconfortos ou mal-estar para o coordenador. Contudo, tente não ficar paralisado diante do problema, devolva ao grupo questões como: “Reconheço que este problema é muito difícil de mudar, mas o que vocês acham que causa uma situação dessas?”, “A quem vocês recorrem quando uma grande dificuldade como esta surge na vida de vocês?” ou “Como vocês tentariam resolver este problema?”.

· Evitar julgamentos de valores: diante da diversidade que é própria da vida humana, o coordenador não deve emitir juízos morais quando se depara com algo contrário a suas crenças internas. Atente para sua linguagem não verbal (p. ex., sua expressão facial) ou paraverbal (p. ex., sua entonação da voz não condizente com seu discurso), pois elas podem ser altamente percebidas pelo grupo.

· Ser coerente: mantenha atitudes e posturas consoantes ao seu discurso. Todos enfrentamos interferências e adversidades no cotidiano, sendo capazes de abalar nossos modos de pensar, sentir e agir. Especial cuidado para quando houver 2 coordenadores, pois pode ser altamente desgastante para os sujeitos envolvidos (coordenação e participantes) experimentarem situações discrepantes (contradigo o que o outro acaba de falar), contraproducentes (ele que está conduzindo, não vou me intrometer, mesmo que o grupo não aproveite nada) ou negligentes (sei que tal procedimento pode ser danoso, mas não me pronuncio).

· Ser flexível: planejar e organizar atividades em grupo propiciam uma boa execução e permitem a avaliação do processo estabelecido de forma sistemática, porém não rígida e impositiva. Muitas vezes, o cronograma de atividades serve como norteador, pois outros aspectos importantes sobre o tema podem emanar do grupo: “Hoje vamos falar sobre X.../ Mas eu estou tão Y/ Eu também me senti Y hoje/ Concordo com vocês, vamos falar sobre Y hoje e na semana que vem voltamos para X...”. Destaca-se que tal adaptação está atrelada à relevância e proximidade do tema solicitado com os objetivos estabelecido para o grupo.

· Ter respeito e empatia: tais atributos podem estabelecer um vínculo de confiança interessante com o grupo, permitindo a troca de experiências intersubjetivas produtivas e agradáveis, a partir de falas do tipo: “Imagino o quanto foi difícil para você lidar com tal situação, vamos tentar de outra forma então?”, “Concordo com o seu ponto de vista, entretanto devemos respeitar outras opiniões e visões sobre este assunto, o que o restante pensa sobre isso?”

· Evitar polarizações: devido à heterogeneidade de perfis em um grupo, é bastante comum que existam pessoas divertidas, sisudas comedidas, extrovertidas, assim como as mais tímidas e as mais dominadoras e “verborreicas”. Entretanto, nem sempre as pessoas mais caladas, são as que menos aproveitam: tente estimulá-las a se expressarem mais com frases do tipo: “Acredito que a maioria já colocou sua opinião sobre o assunto do dia, você gostaria de comentar algo também?”. Para aquelas que concentram as atenções e falas, coloque limites como: “Vou ter que interrompê-lo(a), pois necessito que todos aproveitem o nosso encontro como grupo, mas se você tiver um tempo hoje, discutimos mais sobre isso no final, pode ser?” ou “Vou aproveitar alguns aspectos do seu relato e lançar para o aproveitamento geral do grupo”.

· Ser paciente e continente: exercitar a paciência como forma ativa de lidar com as situações problemáticas a fim de superá-las, sem ser passivo ou resignado; da mesma maneira, que conduzir um grupo pode apresentar fortes cargas emocionais, positivas e negativas, que necessitam ser trabalhadas pelo coordenador a fim de fortalecer sua continência diante dos problemas e reações negativas produzidas no grupo, caso contrário, ele próprio atuará de forma negativa ou desgastante.

Tais qualidades não pretendem ser aspectos intrínsecos a todo coordenador de grupos de apoio. Entretanto, elas visam a facilitar a condução do grupo e evitar o sofrimento desnecessário no andamento destes processos educativos. Vale ressaltar que a imposição de limites é tão importante quanto a criação de um ambiente acolhedor e estimulante, pois há pessoas com diferentes ritmos no desenrolar dos encontros. Eis alguns exemplos de falas que podem ajudar na clarificação durante a condução dos grupos:

· Isso é algo de que você gosta?

· Conte-me como você se sentiu após esta situação?

· Explique melhor esta sensação que você descreveu há pouco...

· Entendo... Mas para onde te levariam tais idéias (pensamentos)? Quais as possíveis conseqüências dos seus atos (comportamentos)?

· Você está afirmando que... (repita o que foi dito)

· Você quis dizer... (com pessoas que repetem ou insistem em determinados aspectos, tente repetir de forma distorcida)

· Você pensa muito sobre isso? Conte-me uma cena no seu dia que mostre isso...

· Você percebe que este comportamento mexe contigo? E com os outros?

· Segundo o que você acaba de me dizer, como seu corpo reage nessa situação...

· Que pontos positivos você enxerga nesta cena?

· Além desse aspecto, que mais você considera tão ou mais importante para sua vida no momento?

· Existem outras possibilidades de agir num momento como este?

· Você visualiza que tal comportamento interfere no seu ambiente, nos seus relacionamentos?

A formação permanente da coordenação contribui para o aperfeiçoamento de sua prática profissional a fim de garantir a qualidade dos serviços prestados com excelência técnica, ética, estética e política no processo de incorporação de hábitos mais saudáveis; assim como apresenta uma boa oportunidade de crescimento pessoal ao estimular e desenvolver relacionamentos interpessoais cada vez mais assertivos e positivos.

Anexo 2. Ficha clínica do CPSFMUSP

Anexo 3.1.A. Questionário CAGE –Rastreamento de problemas relacionados ao uso de álcool

C (cut) - Já passou pela sua cabeça, alguma vez, que você precisa parar de beber?

A (annoyed) As pessoas têm aborrecido você criticando-o por beber?

G (guilty) Alguma vez você se sentiu aborrecido ou culpado pelo tanto que está bebendo?

E (eye-opener) Alguma vez você teve que tomar alguma bebida logo cedo de manhã para acalmar os nervos ou espantar a ressaca?

Comentários:

§ A interpretação é feita caso-a-caso.

§ O CAGE é um instrumento com boa sensibilidade e especificidade para identificar casos de pessoas que tenham problema com a ingestão de bebida alcoólica.

Anexo 3.1.B – Questionário AUDIT – Rastreamento de problemas relacionados ao uso de álcool

AUDIT - Alcohol Use Disorders Identification Test (O.M.S.)

Escore

Questão O 1 2 3 4

Com que freqüência você Nunca 1 vez por mês 2 a 4 vezes 2 a 3 vezes 4 ou mais vezes

toma bebida alcoólica? ou menos por mês por semana por semana

Quantos copos você Nenhum 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 a 9*

costuma beber num típico dia

em que você está bebendo?

Com que freqüência você toma Nunca Não chega a Mensal Semanal Diária ou quase

6 ou mais copos de bebida em ser mensal

uma única ocasião?