:: O que é o tracoma  retorna

O tracoma é uma afecção inflamatória crônica da conjuntiva e da córnea, uma ceratoconjuntivite crônica recidivante, que em decorrência das infecções repetidas pode levar a cicatrizes na conjuntiva palpebral superior. Em casos mais graves evoluem para sequelas, provocando lesões corneanas importantes, podendo produzir cegueira.

Agente etiológico

O agente etiológico do tracoma é a Chlamydia trachomatis, uma bactéria de aproximadamente 200 a 300 milimicra, GRAM (-), de vida obrigatoriamente intracelular. Apresenta um tropismo pelas células epiteliais, onde se instala e se multiplica, formando inclusões citoplasmáticas.

Além do tracoma, a Chlamydia trachomatis é responsável pela conjuntivite de inclusão, pelo linfogranuloma venéreo e por outros quadros de doenças sexualmente transmissíveis.

Fonte de infecção

Homem com infecção ativa. As infecções clamidianas são limitadas às superfícies mucosas de humanos

Reservatório

Indivíduos até 10 anos de idade com infecção ativa são considerados o maior reservatório de transmissão da doença em uma comunidade. Crianças com tracoma também podem portar C. trachomatis nos tratos respiratório e gastrointestinal. Não há reservatório animal do tracoma e a Clamídia sobrevive mal fora do hospedeiro humano.

Modo de transmissão

A transmissão da doença ocorre de forma direta, de olho para olho, ou de forma indireta, através de objetos contaminados.

Os insetos podem atuar como vetores mecânicos, em especial a mosca doméstica e a mosca Hippelates sp (lambe-olhos) de importância em algumas regiões.

Período de incubação

Em média de 5 a 12 dias.

Período de transmissibilidade

A doença é transmissível enquanto persistirem as lesões ativas da conjuntiva. A infectividade é maior no início da doença e quando coexistem infecções bacterianas agudas ou crônicas..

Suscetibilidade

Todos indivíduos são suscetíveis à doença, sendo que crianças reinfectam-se com maior freqüência dependendo das condições do meio.

A resposta imune celular é considerada necessária para a cura da infecção, mas provavelmente, também contribuí para o desenvolvimento das lesões conjuntivais cicatriciais.

Os anticorpos responsáveis pela proteção podem ser diferentes dos que causam reações deletérias. Se fosse possível estimular, especificamente, a resposta imunológica protetora então teríamos uma vacina de tracoma eficaz.

:: Prognóstico    retorna

As re-infecções sucessivas da conjuntiva pela Chlamydia trachomatis, associadas à outras conjuntivites bacterianas, podem levar à quadros de tracoma inflamatório intenso (TI). Os casos de TI apresentam maior risco de desenvolverem cicatrizes conjuntivais (TS). Os indivíduos com TS têm maior probabilidade de desenvolverem entrópio, triquíase, opacificação de córnea e, consequentemente, cegueira.

:: Quadro clínico    retorna

Nos períodos iniciais da infecção, o tracoma aparece em forma de conjuntivite folicular, com hipertrofia papilar e infiltração inflamatória que se estende por toda a conjuntiva, principalmente a conjuntiva tarsal superior. Em casos leves os folículos regridem e em casos mais graves podem se tornar necróticos, deixando uma pequena cicatriz conjuntival que dependendo da inflamação pode evoluir para cicatrizes mais extensas e com o passar do tempo podem causar distorção nas pálpebras, com inversão dos cílios provocando triquíase.

Os cílios invertidos tocando a córnea podem provocar ulcerações e consequentemente, opacificação corneana, que é a responsável pela baixa da acuidade visual e cegueira.

A gravidade da doença dá-se principalmente pelos episódios freqüentes de reinfecções e pelas conjuntivites bacterianas associadas.

Os sintomas do tracoma inflamatório são lacrimejamento, sensação de corpo estranho, fotofobia discreta e secreção purulenta em pequena quantidade. Somente haverá secreção purulenta em grande quantidade, se houver infecção bacteriana associada, porém dados do Sistema de Vigilância Epidemiológica revelaram que 25% dos indivíduos com tracoma inflamatório são assintomáticos.

Os pacientes que apresentam triquíase e entrópio manifestam dor constante (devido aos cílios tocarem a córnea), assim como os portadores de ulceração corneana que podem ter fotofobia associada.

Obs.: Figuras do Cartão de Gradação de Tracoma
Fonte: Organização Mundial de Saúde

Inflamação Tracomatosa Folicular (TF)

Para este sistema de gradação deve existir na conjuntiva tarsal superior no mínimo 5 folículos e estes devem ter pelo menos 0,5mm de diâmetro.

Folículos são elevações redondas ou pontos mais pálidos que a conjuntiva em redor.

Os folículos devem ser distinguidos de pontos causados por pequenas cicatrizes e de depósitos degenerativos na conjuntiva. As pequenas cicatrizes não são redondas, e possuem bordas angulares com cantos agudos, enquanto que os folículos tem bordas mal delimitadas.

Os depósitos degenerativos incluem agregados conjuntivais, que são massas opacas amarelas ou brancas, com bordas bem definidas e cistos que se apresentam como bolhas claras na conjuntiva.

Inflamação Tracomatosa Intensa (TI)

Espessamento inflamatório pronunciado da conjuntiva tarsal superior que encobre mais da metade dos vasos tarsais profundos normais. O perfil chave deste grau é um exuberante espessamento inflamatório.

Nesta classificação, este espessamento é definido como presente, quando mais de 50% dos vasos tarsais profundos não são visíveis. Na inflamação tracomatosa intensa, a conjuntiva tarsal apresenta-se vermelha, enrugada e espessada. Isto é devido, a infiltração inflamatória difusa, ao edema, e ao aumento da rede vascular (hipertrofia papilar). Há freqüentemente numerosos folículos.

O espessamento inflamatório e a opacificação da conjuntiva não devem ser confundidos com a cicatrização, especialmente a fibrose difusa ou formação de membrana fibrovascular.

Considera-se tracoma ativo os casos de tracoma inflamatório folicular (TF) associado ou não com tracoma inflamatório intenso (TI) e os casos de TI.

Cicatrização Conjuntival Tracomatosa (TS)

A presença de cicatrizes na conjuntiva tarsal superior

As cicatrizes na conjuntiva tarsal superior, caracteristicamente, têm uma aparência esbranquiçada, fibrosa, com bordas retas, angulares ou estreladas.

As cicatrizes, especialmente, a fibrose difusa podem obscurecer os vasos tarsais e não devem ser confundidas com reação inflamatória intensa.

Triquíase Tracomatosa (TT)

Obs: Figuras do Cartão de Gradação de Tracoma (Organização Mundial de Saúde).
A figura também mostra opacificação corneana (CO).

Cílios invertidos, triquíase.

Considera-se Triquíase Tracomatosa (TT) quando pelo menos um dos cílios atrita o globo ocular, ou quando há evidências de remoção recente de cílios invertidos, associados à presença de cicatrizes na conjuntiva tarsal superior (TS) sugestivas de tracoma.

Opacificação Corneana (CO)

Opacificação corneana (CO) de origem tracomatosa, caracteriza-se por sua nítida visualização sobre a pupila, com intensidade suficiente para obscurecer pelo menos uma parte da margem pupilar.

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:: Como tratar    retorna

Tratamento

O objetivo do tratamento é a cura da infecção, com a consequente interrupção da cadeia de transmissão da doença.

As condutas abaixo relacionadas são recomendadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e utilizadas no Brasil.

Tratamento Tópico:

• Tetraciclina a 1% - pomada oftálmica, usada duas vezes ao dia durante seis semanas.
   
• Sulfa - colírio, usado quatro vezes ao dia durante seis semanas, que substitui a falta de tetraciclina ou por hipersensibilidade à mesma. (ambos medicamentos só estão disponíveis formulados).

Tratamento sistêmico:

Tratamento seletivo com antibiótico sistêmico via oral: indicado para pacientes com tracoma intenso (TI) ou casos de TF ou TI que não respondam bem ao medicamento tópico. Deve ser usado com critério e acompanhamento médico devido as possíveis reações adversas.

• Eritromicina - 250 mg, quatro vezes ao dia durante três semanas (50 mg/kg de peso ao dia).
  
• Tetraciclina - 250 mg, quatro vezes ao dia durante três semanas (somente para maiores de dez anos).
   
• Doxaciclina - 100 mg/dia, duas vezes ao dia durante três semanas (somente para maiores de dez anos).
   
• Sulfa - dois tabletes ao dia, durante três semanas.
   
• Azitromicina 20 mg/kg de peso em dose única, no máximo 1g. Atualmente este é o único medicamento disponível para o tratamento do tracoma ativo na rede pública.

Todos os casos de entrópio palpebral e triquíase tracomatosa deverão ser encaminhados para avaliação e a cirurgia corretiva das pálpebras. E os casos de opacidade corneana (CO) devem ser encaminhados à referência e medida sua acuidade visual.

Estratégias de Tratamento

Tratamento em Massa - para todas as pessoas daquela comunidade (pode-se entender como uma comunidade, alunos de uma escola ou creche, um bairro, uma favela etc.) com Azitromicina sistêmica 20 mg/kg peso dose única, via oral, no máximo 1g.

Tratamento Familiar - para todos os membros de um núcleo familiar com um ou mais casos de tracoma inflamatório (TF e/ou TI) com tratamento sistêmico com azitromicina.

Além do tratamento medicamentoso, as medidas de promoção da higiene pessoal e familiar, tais como o estímulo a manter limpo o rosto das crianças, o destino adequado do lixo (que contribuiria para diminuir a concentração de moscas), podem ter um impacto significativo na redução da prevalência e gravidade dos casos.

 Controle do Tratamento

Todos os casos de tracoma inflamatório (TF ou TI) devem ser examinados para controle de tratamento após 6 meses do tratamento e serem revistos pelo menos uma vez, a cada 6 meses, para o controle da cura, por um período total de 1 (um) ano. 

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:: Bibliografia consultada